التهاب الكبد E
إن حمة التهاب الكبد E هي من نوع حمات الرنا، وهي تطرح مع البراز وتنتشر بالطريق البرازي-الفموي. توجد في المناطق ذات الخدمات الصحية السيئة لتسبب أوبئة كبيرة من التهاب الكبد المحمول بالماء.
كشفت حالات قليلة عند مرضى يعيشون في البلدان المتطورة وذلك بعد زيارتهم لمناطق موبوءة به. يقلد المرضى من الناحية السريرية التهاب الكبد الحاد بالحمة A وتكون القاعدة هي الشفاء. لا تحدث إصابة مزمنة.
إن المرأة الحامل التي لديها الحمة E معرضة بشكل خاص للإصابة بقصور الكبد الحاد الذي يترافق مع نسبة مواتة مرتفعة، ولكن ثانية نذكر بأنه لا تحدث إصابة مزمنة بهذه الحمة.
1. الاستقصاءات:
الأشخاص المصابون بهذه الحمة يصنعون anti-HEV الذي يستخدم للتشخيص. ستتوافر في المستقبل القريب التحاليل المخبرية الروتينية التي تستخدم لكشف الإصابة بهذه الحمة.
2. الوقاية:
حالياً لا توجد طريقة للوقاية الفاعلة أو المنفعلة من الإصابة بالحمة E.
التهابات الكبد الأخرى (لا a و لا b ولا c و لا e)
يستخدم مصطلح التهاب الكبد لا a و لا b أو التهاب الكبد لا e ‹— a لوصف التهاب الكبد الذي يعتقد أنه حموي ولكنه غير ناجم عن الحمة a أو b أو c أو e التي تشكل حالياً أسباب معظم حالات التهاب الكبد الحموي.
تسبب الحمة المضخمة للخلايا وحمة إبشتاين-بار اضطراب اختبارات وظائف الكبد عند معظم المرضى، وأحياناً قد تؤدي لحدوث التهاب كبد يرقاني.
إن حمة الحلأ البسيط سبب نادر لالتهاب الكبد عند البالغين، ومعظم المصابين بها يكونون مثبطي المناعة. تسبب حمة الحمى الصفراء التهاب الكبد في المناطق التي تنتشر فيها بشكل وبائي.
من الشائع أن تحدث اضطرابات في اختبارات وظائف الكبد عند المصابين بالحصبة أو بجدري الماء أو بالحميراء أو بالخمج الحاد بحمة عوز المناعة المكتسب.
الداء الكبدي الكحولي (الإيتانولي)
ALCOHOLIC (ETHANOLIC) LIVER DISEASE
يعد الكحول السبب الأشيع للداء الكبدي المزمن في العديد من المجتمعات.
A. السببيات والتشريح المرضي:
يستقلب الكحول بشكل كلي تقريباً في الكبد، في البداية يتحول إلى أسيت ألدهيد بواسطة خميرة نازعة هيدروجين الكحول الميتوكوندرية بشكل رئيسي، ولكن تتم هذه الخطوة أيضاً بمشاركة خمائر الأوكسيداز مختلطة الوظيفة Mixed – Function Oxidases الموجودة في الشبكة الهيولية الباطنة الملساء.
إن الكحول محرض قوي للأوكسيداز مختلطة الوظيفة وبشكل نوعي للسيتوكروم P4502E1، وبالتالي تزداد قدرة الكبد على استقلاب الكحول وبعض الأدوية الأخرى والذيفانات والمسرطنات التي تُستقلب بهذه الخمائر. يتحول مركب أسيت ألدهيد إلى أسيتات بواسطة نازعة هيدروجين الأسيت ألدهيد، وبعدها تستقلب الأسيتات بواسطة خمائر حلقة كريبس.
تنسب الآفات الكبدية المشاهدة في الداء الكبدي الكحولي (انظر لاحقاً) مباشرة إلى الكحول. إن خطورة تطور داء كبدي كحولي ترتبط مباشرة بكمية الكحول (مهما كان نوعه) المتناول، وتكون واضحة سريرياً عندما يزيد المتناول منه عن 30 غ (3 وحدات) يومياً بالنسبة للرجال وعن 20 غ (وحدتين) بالنسبة للنساء.
يجب مرور فترة من شرب الكحول تزيد عن 5 سنوات (عادة أكثر من 10 سنوات) حتى يُحدِث تشمعاً كبدياً كحولياً، وإن الشرب اليومي المنتظم أكثر مأساوية من الشرب المتقطع.
إن الآلية أو الآليات المستبطنة لقدرة الكحول على إحداث أذيات كبدية غير مفهومة بشكل جيد. تنسب التبدلات التشحمية الكبدية إلى اضطراب إطراح الغليسيريدات الثلاثية من قبل الخلايا الكبدية وزيادة معدل تركيبها فيها. إن آلية تطور التهاب الكبد الكحولي والتليف والتشمع أكثر غموضاً.
إن الآليات الكيماوية الحيوية التي تشمل إنتاج مستقلبات سمية تدعى المعقدات الاندخالية Adducts خلال مرحلة تحول أسيت ألدهيد إلى أسيتات والارتكاس المناعي للخلايا الكبدية المتبدل بتأثير الكحول، إن كل ذلك قد يكون مسؤولاً عن هذا النوع من الأذية الكبدية.
ولقد اتُهِمَ تحرير السيتوكينات مثل العامل المنخر للورم وانترلوكين-1، وتحرير كيموكينات الجذب الكيماوي مثل انترلوكين-8، اتهم كعامل إمراضي لكلٍ من التهاب الكبد والتشمع الكحوليين. إن الأذية الكبدية المحرضة بالكحول ولاسيما التهاب الكبد أكثر شيوعاً عند النساء. ولقد اتهمت عوامل وراثية أخرى في تحريض الداء الكبدي الكحولي (انظر الشكل 23).
الشكل 23 (اضغط على الشكل للتكبير): العوامل المساهمة في إمراضية الداء الكبدي الكحولي.
يسبب الكحول عدة أشكال من الأذيات التشريحية المرضية الكبدية التي يمكن لكل واحدة منها أن تترافق مع الأُخريات (انظر الجدول 38).
الجدول 38: المظاهر التشريحية المرضية للداء الكبدي الكحولي.
· تورم الميتوكوندرية*.
· تكاثر الشبكة الهيولية الباطنة*.
· تشحم كبير الحويصلات.
· حبيبومات شحمية.
· هيالين مالوري.
· السحار الحديدي.
· التهاب كبد مناعي ذاتي.
· تصلب هياليني مركزي.
· تشمع.
· تليف.
· سرطان الخلية الكبدية.
* لا تظهر هذه التبدلات إلا بالمجهر الإلكتروني
B. المظاهر السريرية:
يتظاهر الداء الكبدي الكحولي على شكل طيف سريري يتراوح بين أعراض لا نوعية مع اضطرابات فيزيائية قليلة أو معدومة.إلى تشمع متقدم.
يمكن للاستقصاءات المخبرية المتوافرة حالياً أن تظهر الأذية الكبدية الكحولية عند المرضى المصابين بأمراض أخرى أو عند الأشخاص اللا أعراضيين الخاضعين للفحص الطبي. يقسم هذا الطيف غالباً إلى أربع متلازمات (انظر الجدول 39) ولكن في الحقيقة يوجد تراكب ملحوظ فيما بينها وقد تشترك التبدلات التشريحية المرضية مع بعضها البعض عند المريض الواحد.
الجدول 39: المتلازمات السريرية للداء الكبدي الكحولي.
الكبد الشحمي:
· أعراض لانوعية.
· ضخامة كبدية.
الركودة الصفراوية:
· يرقان.
· ألم بطني.
· ضخامة كبدية (ممضة غالباً).
التهاب الكبد:
· مرض شديد.
· سوء تغذية.
· يرقان.
· ضخامة كبدية.
· حبن.
· اعتلال دماغي.
التشمع:
· علامات التشمع.
· دوالي.
· حبن.
· اعتلال دماغي.
· كارسينوما الخلية الكبدية.
· المتلازمة الكبدية الكلوية.
C. الاستقصاءات:
تهدف الاستقصاءات لإثبات سوء استخدام الكحول ولنفي أسباب أخرى للداء الكبدي ولتقييم شدة الأذية الكبدية. إن القصة المرضية المجتباة من المريض و أقاربه وأصدقائه مهمة جداً لتأكيد سوء استخدام الكحول ومدته وشدته على وجه الخصوص.
توجد واسمات مخبرية تشير وتدعم قصة سوء استخدام الكحول، وإن أكثر المؤشرات استخداماً في العالم لهذه الغاية هو كثرة الكريات الكبرية Macrocytosis في الدم المحيطي رغم عدم وجود فقر دم وارتفاع تركيز خميرة غاما غلوتاميل ترانسفيراز في المصل.
إن غياب هذين المؤشرين لا ينفي سوء استخدام الكحول. إن كسور الأضلاع غير المعللة على صورة الصدر مؤشر يترافق مع سوء استخدام الكحول. إن تقصي شدة الأذية الكبدية يتطلب إجراء الخزعة الكبدية غالباً (انظر الشكل 24).
الشكل 24: البنية النسجية للكبد الشحمي الكحولي:
إن التبدل الشحمي واضح (التنكس الدهني) حيث تشاهد كريات شحمية ضمن سيتوبلازما الخلايا الكبدية.
D. التدبير:
يعد التوقف عن تناول الكحول أهم خطوة علاجية على الإطلاق وبدونها نجد أن فائدة كل المقاربات الأخرى محدودة. النصيحة الأفضل أن يطلب من المريض التوقف عن تناول الكحول مدى الحياة وهذا الأمر جوهري جداً عند المصابين بأذية كبدية شديدة.
كذلك فإن التغذية الجيدة ضرورية وقد يستطب تغذية المرضى المدنفين جداً عبر أنبوب أنفي معدي غير واسع اللمعة. قد يستطب علاج الاختلاطات المحتملة مثل الاعتلال الدماغي والحبن ونزف الدوالي. قد تكون للستيروئيدات القشرية بعض الفائدة عند المرضى المصابين بالتهاب كبد كحولي شديد.
إن دور زرع الكبد في تدبير الداء الكبدي الكحولي مثار جدل، على كل حال فإن معظم المراكز تتعامل مع الداء الكبدي الكحولي على أنه استطباب شائع للتفكير بزرع الكبد. إن التحدي الصعب في هذا المجال هو القدرة على تحديد المرضى ذوي الخطورة غير المقبولة لاحتمال عودتهم لتناول الكحول بكميات مؤذية.
تحتاج العديد من البرامج لمدة 6 أشهر من الانقطاع عن تناول الكحول قبل التفكير بترشيح المريض لزرع الكبد، ولكن تلك الخطوة ذات تأثير ضعيف على احتمال نكس المريض بعودته لتناول الكحول بعد إتمام الزرع.
إن النقاش وتبادل الرأي بين مختص بالأمراض النفسية مهتم بسوء استخدام المواد قد يكون ذا قيمة كبيرة في التمييز بين حالة استخدام الكحول المؤذي harmful alcohol use وحالة سوء استخدام الكحول alcohol misuse، حيث أن المرضى الذين ينتمون للمجموعة الأولى يغلب أن يتمكنوا من الانقطاع عن تناول الكحول بشكل دائم. كذلك يمكن منع النكس باستمرار المشورة والدعم النفسي للمريض.
E. الإنذار:
إن أهم عامل إنذاري هو قدرة المريض على التوقف عن تناول الكحول، تتحسن صحته وبقياه عندما يحدث ذلك بغض النظر عن شكل الداء الكبدي الكحولي. إن الكبد الشحمي الكحولي يتمتع بإنذار جيد عادة وهو يزول بعد مرور 3 أشهر على التوقف عن شرب الكحول.
يكون إنذار التهاب الكبد الكحولي أكثر سوءً لأن ثلث المرضى يموتون في هجمة حادة في حال كانت الوظيفة الكبدية متدهورة الأمر الذي يستدل عليه بوجود اعتلال دماغي كبدي أو بتطاول زمن البروترومبين لدرجة تجعل من غير الممكن إجراء خزعة كبدية، وقد تتطور الحالة إلى تشمع ولاسيما إن استمر المريض في شرب الكحول.
يتظاهر التشمع الكحولي غالباً باختلاطات خطيرة مثل نزف الدوالي أو الحبن، وإن حوالي نصف هؤلاء المرضى يعيشون لمدة 5 سنوات بعد ظهور المرض سريرياً، ولكن معظم مَن نجوا من المرض الأول وتوقفوا عن شرب الكحول سيعيشون لمدة تزيد عن 5 سنوات.
EBM
التهاب الكبد الكحولي: دور العلاج بالستيروئيدات القشرية:
أظهرت تجربة وحيدة التعمية عشوائية مضبوطة أن البريدنيزولون (40 ملغ/اليوم لمدة 28 يوماً) أحدث تحسناً ملحوظاً في نسبة المواتة القصيرة الأمد. ولكن التحليل اللاحق الذي أجري لنتائج كل التجارب المتوافرة أظهر أن فائدة الستيروئيدات القشرية لم تكن كبيرة.
الأدوية والسموم والكبد
drugs, toxins and the liver
يشكل الكبد العضوالرئيسي الذي تُستقلب الأدوية ضمنه، ومن هنا تأتي أهميته في تحديد تأثيرات هذه الأدوية على الجسم.
قد يؤثر المرض الكبدي على قدرته على استقلاب الأدوية مما يؤدي للانسمام ببعضها عند إعطائها لهذا المريض بجرعاتها المعتادة دون تخفيض.
إن الأدوية بحد ذاتها قد تؤذي الكبد وتزداد في الوقت الحالي معرفتنا بأشكال متعددة من الأذيات الكبدية المحرضة دوائياً (انظر الجدولين 40 و 41).
الجدول 40: مظاهر السمية الكبدية الدوائية.
الدراسة النسيجية للكبد
المثال
أذية كبدية حادة:
التهاب كبد حاد.
باراسيتامول، هالوتان، ريفامبيسين، إيزونيازيد.
التهاب كبد ركودي.
كلوربرومازين، إيتامبتول.
ركودة صفراوية.
حبوب منع الحمل، الستيروئيدات الابتنائية.
اضطراب اختبارات وظائف الكبد.
الستاتينات، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
التليف والتشمع الكبدي.
ميثوتريكسات، فيتامين a.
التهاب كبد مزمن.
أميودارون، بنسيللامين.
أذية وعائية كبدية:
متلازمة بود-كياري.
حبوب منع الحمل.
الداء الوريدي الساد.
أزاتيوبرين، سيكلوفوسفاميد.
أورام:
أدينوما كبدية.
حبوب منع الحمل، دانازول.
كارسينوما الخلية الكبدية.
حبوب منع الحمل، داي إيتيل ستلبيستيرول.
الوعاؤوم / الساركوما الوعائية.
حبوب منع الحمل، الستيروئيدات الابتنائية.
الجدول 41: تشخيص الداء الكبدي الحاد المحرض دوائياً.
· فكر باحتمال كون المشكلة محرضة دوائياً.
· حدد الأدوية التي يتناولها المريض سواء أكانت موصوفة من قبل الطبيب أم أنه يتناولها دون وصفة.
· حدد العلاقة بين تناول الأدوية وبداية المرض.
· ابحث عن سوابق الإصابة بمرض كبدي: الفحص السريري، استقصاءات كبدية سابقة.
· فكر بأسباب أخرى للأذية الكبدية مثل التهاب الكبد الحموي (إجراء اختبارات مصلية) أو داء صفراوي (إجراء إيكو).
· راقب نتائج إيقاف الأدوية المتهمة.
· فكر بإجراء خزعة الكبد في حال الشك بوجود مرض كبدي سابق أو في حال عدم تحسن المريض.
ملاحظة: يجب وبشكل مطلق عدم إجراء اختبارات التحدي بالأدوية المتهمة (إعطاء الدواء ومراقبة تأثيره الضار).
الكبد الشحمي والتهاب الكبد الشحمي اللاكحولي
fatty livdr and nono-alcoholic steatohepatitis
الكبد الشحمي حالة شائعة، وتكون حميدة في العادة. إن معظم البدينين (60-90%) وحوالي 50% من مرضى الداء السكري نمط ii لديهم هذه الحالة. في العادة يتظاهر تراكم الشحوم بتنكس دهني كبري الحويصلات.
في حالات قليلة يترافق التنكس الدهني الكبدي مع ارتشاح التهابي، هذا المظهر النسجي يسمى بالتهاب الكبد الشحمي، الذي قد ينجم عن سوء استخدام الكحول، على كل حال لا توجد قصة تناول مفرط للكحول عند المرضى الذين لديهم أسباب أخرى لهذه الحالة (انظر الجدول 42)، تعرف هذه الحالة عندئذ بالتهاب الكبد الشحمي اللاكحولي (nash)، وهي قد تتطور لحالة تشمع عند نسبة ضئيلة من المرضى.
الجدول 42: أسباب التنكس الدهني (الكبد الشحمي) والتهاب الكبد الشحمي.
· الكحول.
· نقص الوزن السريع.
· البدانة.
· المجاعة (كواشيركور).
· السكري.
· سوء الامتصاص.
· التغذية الخلالية.
· المجازات الجراحية المعوية.
· الأدوية (أميودارون، حديد، مينوسيكلين).
التنكس الدهني الصغري الحويصلات:
· الكبد الشحمي الحملي.
· متلازمة راي (الأسبيرين).
· الأدوية (كيتوبروفين، فالبروات الصوديوم، ديدانوزين).
· اضطرابات استقلابية وراثية (اضطرابات حلقة البولة، اضطرابات أكسدة الحموض الدسمة، عوز الاستيراز الحمضية الليزوزومية).
بازياد تواتر البدانة في المناطق الغربية فإنه يبدو أن هذه الحالة السريرية ستغدو أكثر تواتراً. يحدث التنكس الدهني الحويصلي الصغري في حالات أكثر خطورة وقد يترافق مع أذية ميتوكوندريه تؤدي لاضطراب الاستقلاب التأكسدي – بيتا للحموض الدسمة.
إن إمراضية التنكس الدهني الكبدي المحرض بهذه الحالات السريرية غير واضحة. على كل حال في جميع الحالات يوجد اضطراب توازن بين معدل تركيب الشحوم الثلاثية ومعدل إطراحها في الخلية الكبدية.
يتميز العديد من الحالات بنقص نسبي في الأنسولين والذي يبدي تأثيرات عديدة على استقلاب الشحوم في الكبد والعضلات والنسيج الشحمي. اقتُرِحَ أنه لا بد من أذية ثانية مثل الشدة التأكسدية أو تحرر السيتوكين المتواسط بالذيفان الداخلي لتطور التنكس الدهني إلى التهاب الكبد الشحمي.
A. المظاهر السريرية والتدبير:
غالباً ما يكون التنكس الدهني الحويصلي الكبري لا أعراضياً، أو أنه يترافق مع مظاهر سريرية ناجمة عن سببه الأصلي مثل الداء السكري أو البدانة. ولذلك فإنه يكشف بطريق المصادفة غالباً. الضخامة الكبدية المترافقة أحياناً مع مضض كبدي هي المظهر السريري الوحيد الذي قد يوجد أحياناً.
عادة تظهر اختبارات وظائف الكبد ارتفاعاً طفيفاً في تركيز غاما غلوتاميل ترانسفيراز (ggt) خصوصاً. وإن ارتفاع تراكيز الخمائر الناقلة للأمين يشير إلى تطور التهاب الكبد الشحمي. يظهر التصوير بأمواج فوق الصوت زيادةً عادة في صدوية الكبد (الكبد البراق). العلاج يكون بتدبير السبب المستبطن.
قد يترافق التنكس الدهني الصغري الحويصلات مع حدوث تعب وإقياء بشكل مفاجئ تترقى (في حال كان شديداً) هذه الحالة إلى اعتلال دماغي وسبات. يكون اليرقان غائباً بشكل نموذجي في متلازمة راي ولكنه قد يكون موجوداً في الحالات الأخرى من أسباب التنكس الدهني أو التهاب الكبد الشحمي.
قد يتطلب القصور الكبدي الحاد الناجم عن التنكس الدهني صغير الحويصلات قبول المريض في وحدة العناية المركزة أو أنه يتطلب زرع الكبد بشكل إسعافي.
B. الإنذار:
إن إنذار معظم مرضى التنكس الدهني ممتاز رغم أنه قد سجلت العديد من حالات الوفاة بينهم. نلاحظ عند المصابين بالتنكس الدهني الكحولي أن شدة التبدلات الشحمية تشير لمدى احتمال التطور نحو التشمع. سابقاً كان يعد إنذار المريضة المصابة بالكبد الشحمي الحاد الحملي سيئاً، على كل حال يزداد اكتشاف أشكال أقل شدة من تلك الحالة.