تعديل الجرعات الدوائية في ظروف خاصة
altering drug dosages in special circumstances
1. تعديل الجرعات في القصور الكلوي:
يمكن استخدام تصفية الكرياتينين كموجه لإنقاص جرعات الصيانة كما يمكن استخدام تركيز الكرياتينين المصلي لكنه يعد مؤشراً أقل ثقة في سبر الوظيفة الكلوية. يجب تجنب بعض الأدوية تماماً في القصور الكلوي وذلك لأسباب تتعلق بحركية الدواء أو تأثيره (انظر الجدول 5).
الجدول 5: بعض الأدوية التي تتأثر جرعاتها بالقصور الكلوي.
القصور الكلوي الخفيف (تصفية الكرياتينين 20-50 مل/د أو كرياتينين المصل 150-300 ميكرومول/ليتر):
· مثبطات ace (راقب بحذر؛ تزاد الجرعة إذا لم تسوء الوظيفة الكلوية بالجرعات القليلة).
· الأمينوغليكوزيدات.
· كلوربروباميد.
· الديجوكسين.
· الفيبرات.
· الليثيوم.
· الزيدوفودين.
القصور الكلوي المعتدل (تصفية الكرياتينين 10-20 مل/د أو كرياتينين المصل 300-700 ميكرومول/ل:
· بعض حاصرات - بيتا (مثال: الأتينولول، السوتالول).
· مسكنات الألم الأفيونية.
القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين < 10 مل/د أو كرياتينين المصل > 700 ميكرومول/ليتر)، العديد من هؤلاء المرضى يتلقون علاج كلوي بديل و الذي يؤثر على الحرائك الدوائية للدواء:
· الأزايتوبرين.
· السيفالوسبورينات.
· السيميتدين.
· الايزونيازيد.
· البنسلينات.
· أدوية السلفونيل يوريا الخافضة لسكر الدم (غليكلازيد، غليكويدون).
الأدوية التي يجب تجنبها في القصور الكلوي الشديد:
· الكلورامفينكول.
· الكلوروكين.
· الفيبرات.
· الليثيوم حتى في القصور الكلوي المعتدل.
· الميتفورمين حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· الميسالازين حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· nsaids حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· الميتوتريكسات حتى في القصور الكلوي المعتدل.
· أدوية السفلونيل يوريا الخافضة لسكر الدم (كلوربروباميد، غليبنكلازيد).
· التتراسكلينات (ما عدا الدوكسي سيكلين والمينوسيكلين) حتى في القصور الكلوي الخفيف.
2. تعديل الجرعات في القصور الكبدي:
إن للكبد سعة وظيفية كبيرة وعندما تضطرب هذه السعة الوظيفية نتيجة المرض الكبدي (قصور كبد مزمن، التهاب كبد حاد، تشمع .. إلخ) فإن التصفية الكبدية للدواء تنقص.
بالمقارنة مع القصور الكلوي (تصفية الكرياتينين) فإنه لا توجد طريقة لقياس التغيرات في الجرعة في مرضى قصور الوظيفة الكبدية وذلك لعدم وجود اختبارات جيدة تقيس السعة الاستقلابية للدواء أو مقدار الطرح الصفراوي ولذلك يجب تعديل جرعات الأدوية التي تُستقلب في الكبد بحسب الاستجابة العلاجية مع مراقبة سريرية دقيقة لعلامات التأثيرات العكسية. إذا كان للدواء معدل تصفية كبدية عالٍ (انظر الجدول 6) فلابد أن تتم تصفية معظمه خلال مروره الأول في الكبد (تأثير المرور الأول).
الجدول 6: بعض الأدوية ذات معدلات التصفية الكبدية المنخفضة والمرتفعة.
الأدوية ذات معدلات تصفية كبدية منخفضة:
· الأسبرين.
· الكودئين.
· الديازيبام.
· الايزونيازيد.
· نورتريبتلين.
· الباراسيتامول.
· الفينوباربيتال.
· الفينيتوئين.
· البروكائين أميد.
· الكينيدين.
· الثيوفيللين.
· الوارفرين.
الأدوية ذات معدلات تصفية كبدية مرتفعة:
· كلوميتيازول.
· غليسيريل تراي نترات.
· لابيتالول.
· ليدوكائين.
· المورفين.
· البيتدين.
· البروبرانولول.
· السيمفاستاتين.
تتغير التأثيرات الدوائية لبعض الأدوية في المرض الكبدي مع زيادة خطورة التأثيرات العكسية (الضارة) انظر الجدول 7.
الجدول 7: بعض الأدوية التي يزداد تأثيرها في المرض الكبدي.
الدواء: المميعات الفموية:
التأثير العكسي : زيادة التمييع (نقص تصنع عوامل التخثر).
الدواء : الميتفورمين:
التأثير العكسي : الحماض اللبني.
الدواء : الكلورامفينكول:
التأثير العكسي : تثبيط نقي العظم.
nsaids
التأثير العكسي : النزف الهضمي.
الدواء : السلفونيل يوريا:
التأثير العكسي : نقص سكر الدم.
قضايا عند المسنين:
تعديل الجرعات الدوائية:
· غالباً ما يكون عند المسنين عدة أدوية وقد تحدث تداخلات فيما بينها.
· اختيار الشكل الدوائي مهم فالعديد من المسنين مثلاً يجدون صعوبة في البلع.
· انتشار الدواء قد يتغير عند المسنين ويجب أن تعدل الجرعات حسب وزن الجسم خصوصاً بالنسبة للأدوية ذات المشعر العلاجي المنخفض ويملك المسنين زيادة في شحم الجسم لذلك فإن الأدوية الذوابة في الشحم تميل لأن تتراكم أكثر مما هو عليه عند الشباب.
· قد ينخفض استقلاب الدواء عند المسنين كما هو الحال بالنسبة للكوميثيازول والليدوكائين والنفيدبين والفينوباربيتال والبروبرانولول والثيوفيللين ولذلك يجب إنقاص جرعات هذه الأدوية كما تتناقص الوظيفة الكلوية مع العمر والأدوية التي تطرح بشكل رئيسي في البول أو التي لها مستقلبات فعالة تطرح في البول قد تتطلب إنقاص في جرعاتها وهناك بعض الأدوية التي يفضل تجنبها عند المسنين مثل التتراسكلينات التي تتراكم عندما تكون الوظيفة الكلوية ضعيفة مسببة غثيان وإقياء والذي بدوره يسبب تجفاف وتدهور إضافي في الوظيفة الكلوية.
· قد يتغير التحسس للدواء (عادة يزداد) مع التقدم بالسن، فكبار السن أكثر حساسية لتأثيرات الديجوكسين وبمشاركة القصور الكلوي واستخدام المدرات الطارحة للبوتاسيوم فإن كل ذلك يزيد من قابلية التسمم بالديجوكسين وتزداد الحساسية للأدوية الفعالة مركزياً مثل مضادات الاكتئاب والمنومات والأدوية الحالة للقلق والمركنات وكذلك تزداد الحساسية للمميعات وكذلك تزداد الحساسية لخافضات الضغط ناجم بشكل جزئي عن اختلاف في التركيز البلازمي لها ولكن تنجم بشكل أعظمي عن الاختلاف في منعكسات مستقبلات الضغط.
الارتكاسات الدوائية الضارة (العكسية)
ADVERSE DRUG REACTIONS
قد ينجم تاثير الدواء العكسي (الضار) إما عن تأثير سمي (وهو متعلق بالجرعة) أو تأثير جانبي (قد يكون متعلق بالجرعة وقد لا يكون) والمصطلح (تأثيرات عكسية) يغطي جميع أنماط التأثيرات غير المرغوبة. التصنيف والأمثلة عن تأثيرات الدواء العكسية الهامة موجودة في الجدول 8.
الجدول 8: أمثلة عن التأثيرات الضارة مصنفة حسب السبب.
1الأليه : تأثيرات مرتبطة بالجرعة:
- تغير في الحرائك الدوائية:
القصور الكلوي.
التسمم بالديجوكسين.
القصور الكبدي.
التركين الناجم عن الكلوميثيازول.
2. تغير في فعل العقاقير:
ـ التغير الدوائي المورثي.
البورفيريا.
ـ الداء الكبدي.
اعتلال الدماغ الناجم عن المسكنات الأفيونية.
ـ تبدل توازن السوائل والشوارد.
التسمم بالديجوكسين الناجم عن نقص بوتاسيوم الدم.
3. تأثير غير مرتبطة بالجرعة:
ـ ارتكاسات فرط الحساسية الحادة.
التأق (مثال: البنسلين).
ـ الارتكاسات التأقانية (غير التحسسية).
Polyethoxylated castor oil (المستخدم كمادة مذيبة لبعض الأدوية الوريدية).
ـ الارتكاسات التحسسية الكاذبة الفورية.
الربو المحدث بالأسبرين.
ـ التغير الدوائي المورثي.
انحلال الدم في عوز G6PD.
4. تأثيرات مرتبطة بالجرعة ومرتبطة بالوقت:
ـ التأثيرات المرتبطة بالتسريب السريع.
متلازمة الرجل الأحمر (الفانكومايسين).
5. تأثيرات مرتبطة بالوقت وليس بالجرعة:
ـ ارتكاسات فرط الحساسية الآجلة.
نقص الصفيحات (مثال: الكينيدين).
التهاب الكلية الخلالي (مثال: البنسلين).
التهاب الجلد التماسي (مثال: مضادات الهيستامين).
ـ الارتكاسات الأرجية الكاذبة الآجلة.
طفح الأمبيسلين.
6. تأثيرات السحب:
ـ بعد التنظيم الأدنى للمستقبلات.
متلازمة سحب الأفيونات.
ـ بعد التنظيم الأعلى للمستقبلات.
متلازمة سحب حاصر b (تسرع قلب، إقفار عضلة قلبية).
7. فشل العلاج:
ـ التركيب الصيلاني.
التراكيب غير الكافية من الكثافة الكيمائية (مثال: غليسيريل تراي نترات).
ـ الحرائك الدوائية.
التداخلات الدوائية (مثال: مانعات الحمل الفموية و الريفامبين).
ـ الفعل الدوائي:
التحمل الدوائي (غير متواسط بالمستقبلات) (مثال: النترات).
8. آليات مورثية وجينية:
ـ تناسلية.
غياب النطاف الناجم عن السلفاسالازين.
ـ ماسخة للأجنة.
السرطان الغدي المهبلي بالداي ايتل ستلبسترول.
ـ مولدة للسرطان.
اللمفوما مع السيكلوسبورين.
التداخلات الدوائية
DRUG INTERACTIONS
يحدث التداخل الدوائي عندما يتغير تأثير دواء ما (الدواء الهدف) زيادةً أو نقصاناً بتأثير دواء آخر (الدواء المرسب) ورغم أن التداخل الدوائي يسبب عادة تأثيراً عكسياً فإن قد يكون مفيداً في بعض الحالات.
يشاهد تصنيف التداخلات الدوائية في الجدول 9.
الجدول 9: تصنيف التداخلات الدوائية حسب الآلية.
الآليه : التركيبية الصيدلانية:
المثال :
الدواء الهدف : بيكربونات الصوديوم
الدواء المعارض : غلوكونات الكالسيوم
النتيجه : ترسب كربونات الكالسيوم
الحرائك الدوائية:تقليل الامتصاص:
الدواء الهدف : التتراسكلينات.
الدواء المعارض : الكالسيوم، الألمنيوم،
أملاح المغنزيوم.
النتيجه : انخفاض امتصاص التتراسكلين.
الحرائك الدوائيه : انخفاض الارتباط بالبروتين:
الدواء الهدف : الفينتوئين.
الدواء المعارض : الأسبرين.
النتيجه : انخفاض التركيز البلازمي للفينتوئين مع نفس التأثير العلاجي.
الحرائك الدوائيه : انخفاض الاستقلاب
CYP3A4:
الدواء الهدف : التيرفينادين.
الدواء المعارض : عصير الليمون الهندي.
النتيجه : اللانظميات القلبية.
الحرائك الدوائيه : انخفاض الاستقلاب
CYP2 C19:
الدواء الهدف : الفينتوئين.
الدواء المعارض : التيكلوبيدين.
النتيجه : سمية الفينتوئين.
الحرائك الدوائيه : انخفاض الاستقلاب
CYP2D6:
الدواء الهدف : كلوزابين.
الدواء المعارض : باروكسيتين
النتيجه : سمية الكلوزابين.
الحرائك الدوائيه : انخفاض الاستقلاب
(انزيمات أخرى):
الدواء الهدف : آزاثيوبرين.
الدواء المعارض : ألوبورينول
النتيجه : سمية الأزاثيوبرين
الحرائك الدوائيه : زيادة الاستقلاب:
الدواء الهدف : سيكلوسبورين
الدواء المعارض : نبتة St John
النتيجه : نقص التثبيط المناعي.
الحرائك الدوائيه : نقص الاطراح الكلوي:
الدواء الهدف : الليثيوم.
الدواء المعارض : المدرات.
النتيجه : سمية الليثيوم.
فعل العقاقير:
التضاد المباشر:
الدواء الهدف : الأفيونات.
الدواء المعارض : النالوكسون.
النتيجه : عكس تأثيرات الأفيونات.
فعل العقاقير : التآزر المباشر:
الدواء الهدف : الكحول.
الدواء المعارض : مضادات الاكتئاب.
النتيجه : زيادة التركين.
فعل العقاقير : التآزر غير المباشر:
الدواء الهدف : الأدوية المضادة للانظمية.
الدواء المعارض : المدرات.
النتيجه : اللانظميات القلبية (نقص بوتاسيوم الدم).