الفائدة والضرر في العلاج الدوائي
benefit and harm in drug therapy
مقدمة:
عند تقييم نسبة الفائدة إلى الضرر لعلاج دوائي فإننا يجب أن نتذكر أن بعض الأدوية قد تسبب تأثيرات عكسية عندما تعطى بجرعات ضمن المجال العلاجي المعتاد أو فوقه بقليل ومثل هذه الأدوية تعتبر ذات مشعر علاجي منخفض (انظر إلى الجدول 1).
الجدول 1: بعض الأدوية مع منسوب علاجي منخفض (مجال علاجي ضيق).
· الأمينوغليكوزيدات.
· المميعات.
· مضادات الاختلاج.
· أدوية الضغط.
· الغليكوزيدات القلبية.
· الأدوية السامة للخلايا والمثبطة للمناعة.
· موانع الحمل الفموية.
· الأدوية التي تعمل على الجهاز العصبي المركزي.
قضايا عند المسنين:
تعديل الجرعات الدوائية:
· غالباً ما يكون عند المسنين عدة أدوية وقد تحدث تداخلات فيما بينها.
· اختيار الشكل الدوائي مهم فالعديد من المسنين مثلاً يجدون صعوبة في البلع.
· انتشار الدواء قد يتغير عند المسنين ويجب أن تعدل الجرعات حسب وزن الجسم خصوصاً بالنسبة للأدوية ذات المشعر العلاجي المنخفض ويملك المسنين زيادة في شحم الجسم لذلك فإن الأدوية الذوابة في الشحم تميل لأن تتراكم أكثر مما هو عليه عند الشباب.
· قد ينخفض استقلاب الدواء عند المسنين كما هو الحال بالنسبة للكوميثيازول والليدوكائين والنفيدبين والفينوباربيتال والبروبرانولول والثيوفيللين ولذلك يجب إنقاص جرعات هذه الأدوية كما تتناقص الوظيفة الكلوية مع العمر والأدوية التي تطرح بشكل رئيسي في البول أو التي لها مستقلبات فعالة تطرح في البول قد تتطلب إنقاص في جرعاتها وهناك بعض الأدوية التي يفضل تجنبها عند المسنين مثل التتراسكلينات التي تتراكم عندما تكون الوظيفة الكلوية ضعيفة مسببة غثيان وإقياء والذي بدوره يسبب تجفاف وتدهور إضافي في الوظيفة الكلوية.
· قد يتغير التحسس للدواء (عادة يزداد) مع التقدم بالسن، فكبار السن أكثر حساسية لتأثيرات الديجوكسين وبمشاركة القصور الكلوي واستخدام المدرات الطارحة للبوتاسيوم فإن كل ذلك يزيد من قابلية التسمم بالديجوكسين وتزداد الحساسية للأدوية الفعالة مركزياً مثل مضادات الاكتئاب والمنومات والأدوية الحالة للقلق والمركنات وكذلك تزداد الحساسية للمميعات وكذلك تزداد الحساسية لخافضات الضغط ناجم بشكل جزئي عن اختلاف في التركيز البلازمي لها ولكن تنجم بشكل أعظمي عن الاختلاف في منعكسات مستقبلات الضغط.
كيف تختار دواء لتصفه؟
HOW TO CHOOSE A DURG TO PRESCRIBE
عندما تريد أن تصف دواء فإنك تختار الصنف الدوائي الذي تريده ثم تنتقي من هذا الصنف المجموعة الدوائية والدواء المناسب للمريض من جميع النواحي (وضع المريض الصحي بحيث لا يوجد مضاد استطباب وشدة المرض، نوع العامل الممرض)، كما أن التداخلات الدوائية يمكن أن تؤثر أيضاً على العلاج
أمثلة عن التداخلات الدوائية مع الصادات.
الصاد : جنتامايسين:
الدواء المتداخل : الفيوروسيميد.
الآليه : بالإضافة.
التآثير : سمية أذنية.
الصاد : كلورامفينكول:
الدواء المتداخل : وارفرين.
الآليه : تثبيط الاستقلاب.
التأثير : تعزيز التمييع.
الصاد : الميترونيدازول:
الدواء المتداخل : الكحول .
الآليه : تثبيط ألدهيد ديهيدوجيناز.
التأثير : ارتكاس الديسولفيرام.
الصاد : المترونيدازول:
الدواء المتداخل : الوارفرين.
الآليه : تثبيط الاستقلاب.
التأثير : تعزيز التمييع.
الصاد : الريفامبيسين:
الدواء المتداخل : الاستروجينات.
الآليه : تحريض الاستقلاب.
التأثير : تقليل التأثير المانع للحمل.
الصاد : الريفامبيسين:
الدواء المتداخل : الوارفرين.
الآليه : تحريض الاستقلاب.
التأثير : تقليل تأثير الوارفرين.
الصاد : التتراسكلين:
الدواء المتداخل : مضادات الحموضة.
الآليه :الخلب.
التأثير : تقليل تأثير التتراسكلين.
الصاد : التتراسكلين:
الدواء المتداخل : الوارفرين.
الآليه : تبدل فعالية عامل التخثر.
التأثير : تعزيز التمييع.
كيف تقوم باختيار عقلاني للدواء؟ How to make a rational choice:
تملي عدة عوامل اختيار دواء ما:
ـ الامتصاص: البوميتانيد ذو امتصاص أفضل من الفيوروسيميد لذلك فإن البوميتانيد قد يكون فعال في قصور القلب الاحتقاني إذا فشل الفيوروسميد الفموي وكبديل يمكن استخدام الفيوروسميد الوريدي.
ـ الانتشار: تنتشر بعض الصادات جيداً في نسج معينة مثلاً يتركز التتراسكلين في الصفراء واللينكومايسين والكليندامايسين في العظام.
ـ الاستقلاب: في المرض الكبدي الشديد ينصح بتجنب الأدوية التي تستقلب بشكل واسع مثل الأفيونات وهناك عوامل مورثية قد تؤثر على مدى استقلاب دواء ما مثلاً استخدام الكاربامازبين أو الريفامبيسين عند مريض بورفريا قد يؤدي إلى خطر زائد لهجمة حادة.
ـ الإطراح: في القصور الكلوي يتم تعديل جرعة بعض الأدوية وقد يتم الامتناع عن إعطاء أدوية معينة (انظر الجدول 5).
ـ سمات المرض: مثلاً اختيار صاد معين حسب نوع الانتان وشدته وإن كان مكتسب في المجتمع أو في المشفى.
ـ الفعالية: الأنسولين أكثر فعالية من خافضات سكر الدم الفموية في خفض سكر الدم.
ـ شدة المرض: مثلاً في فرط التوتر الشرياني مع خناق صدر بدون قصور قلب فإننا فوراً نستخدم حاصرات بيتا .
ـ تجنب التأثيرات العكسية: مثلاً في الربو نتجنب حاصرات بيتا.
ـ تجنب التداخلات الدوائية العكسية: مثلاً: تجنب الأسبرين ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الأخرى عند المرضى الذي يأخذون الوارفرين. وتجنب التتراسكلينات و السلفوناميدات و الكلورمفينكول والايميدازوالات المضادة للفطور (مثل الكيتوكونازول) عند المرضى الذين يأخذون الوارفرين لأنها تثبط استقلابه.
ـ مطاوعة المريض: الأتينولول يعطى بجرعة واحدة يومياً وغالباً ما يوصف بدلاً عن حاصرات قصيرة الفعل لأن تواتر إعطاء الدواء سيكون أقل وهذا يحسن مطاوعة المريض.
ـ التكلفة.
الجدول 5: بعض الأدوية التي تتأثر جرعاتها بالقصور الكلوي.
القصور الكلوي الخفيف (تصفية الكرياتينين 20-50 مل/د أو كرياتينين المصل 150-300 ميكرومول/ليتر):
· مثبطات ACE (راقب بحذر؛ تزاد الجرعة إذا لم تسوء الوظيفة الكلوية بالجرعات القليلة).
· الأمينوغليكوزيدات.
· كلوربروباميد.
· الديجوكسين.
· الفيبرات.
· الليثيوم.
· الزيدوفودين.
القصور الكلوي المعتدل (تصفية الكرياتينين 10-20 مل/د أو كرياتينين المصل 300-700 ميكرومول/ل:
· بعض حاصرات - بيتا (مثال: الأتينولول، السوتالول).
· مسكنات الألم الأفيونية.
القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين > 10 مل/د أو كرياتينين المصل < 700 ميكرومول/ليتر، العديد من هؤلاء المرضى يتلقون علاج كلوي بديل و الذي يؤثر على الحرائك الدوائية للدواء:
· الأزايتوبرين.
· السيفالوسبورينات.
· السيميتدين.
· الايزونيازيد.
· البنسلينات.
· أدوية السلفونيل يوريا الخافضة لسكر الدم (غليكلازيد، غليكويدون).
الأدوية التي يجب تجنبها في القصور الكلوي الشديد:
· الكلورامفينكول.
· الكلوروكين.
· الفيبرات.
· الليثيوم حتى في القصور الكلوي المعتدل.
· الميتفورمين حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· الميسالازين حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· NSAIDS حتى في القصور الكلوي الخفيف.
· الميتوتريكسات حتى في القصور الكلوي المعتدل.
· أدوية السفلونيل يوريا الخافضة لسكر الدم (كلوربروباميد، غليبنكلازيد).
· التتراسكلينات (ما عدا الدوكسي سيكلين والمينوسيكلين) حتى في القصور الكلوي الخفيف.
اختيار طريق الإعطاء
choosing the route of administration
توجد عدة أسباب تفرض اختيار طريق معين للإعطاء انظر الجدول 3.
الجدول 3: الأسباب في اختيار طريق إعطاء معين.
السبب : فقط طريق واحد ممكن:
المثال : الدوبامين (وريدي)، غليبنكلاميد (فموي).
السبب : مطاوعة المريض:
المثال : الحقن العضلية المديدة من الفينوثيازينات لمريض الفصام.
السبب : الامتصاص الضعيف:
المثال : الفيوروسيميد الوريدي في قصور القلب.
السبب : الإقياء:
المثال : الفينوثيازينات (مستقيمي)، السوماتريبتان (تحت اللسان).
السبب : تجنب الاستقلاب عند المرور الأول:
المثال : غليسريل تراي نترات (تحت اللسان).
السبب : التأثير السريع:
المثال : غليسيريل تراي نترات (تحت اللسان)، سوماتريبتان (تحت اللسان).
السبب : الوصول المباشر إلى مكان التأثير:
المثال : الموسعات القصبية في الربو، الستيروئيدات المستقيمية في التهاب الكولون القرحي.
السبب : سهولة الإعطاء:
المثال : البنزوديازبينات في الحالة الصرعية (مثال: الديازيبام في المستقيم إذا كان المدخل الوريدي صعباً)،
السبب : ضبط التحرير:
المثال : الأنسولين (تحت الجلد).
اختيار نظام الجرعة
choosing a dosage regimen
إن جرعة الدواء وتواتر وتوقيت إعطائه تشكل نظام الجرعة. ويتم اختيار النظام ذو التأثير العلاجي الأكثر فائدة مع تأثيرات عكسية قليلة وفق المبادئ البسيطة التالية:
ـ بشكل عام ابدأ بالجرعة العلاجية الأخفض وهناك استثناءات وهي الستيروئيدات والكاربيمازول والتي نبدأ بها بجرعة عالية تخفض بعدها إلى جرعة الصيانة وهناك أدوية تعطى بجرعة تحميل ثم تتبع بجرعة صيانة وكمثال عنها نذكر الديجوكسين والوارفرين والأميودارون.
ـ ارفع الجرعة ببطء مع مراقبة التأثير العلاجي بفواصل منتظمة و البحث عن التأثيرات العكسية.
ـ إذا حدثت التأثيرات العكسية قم بتخفيض الجرعات أو جرب دواء آخر وفي بعض الحالات يمكن تخفيض الجرعات بالمشاركة مع دواء آخر (مثلاً: الأزايتوبرين يقلل جرعة الستيروئيد المطلوبة للتثبيط المناعي).
ـ فكر في التداخلات الدوائية وتجنب المشاركات الخطرة.
ـ تذكر بأن الحرائك الدوائية والتوافر الديناميكي الدوائي يمكن أن يغير الجرعة.
ـ يجب توخي الحذر بشكل خاص عند استخدام الأدوية ذات المشعر العلاجي المنخفض. (مجال جرعة علاجية ضيق).
اختيار تواتر إعطاء الدواء
choosing the frequency of drug administration
في بعض الحالات يكون تواتر إعطاء الدواء ذو أهمية خاصة في المعالجة (انظر الجدول 4).
الجدول 4: بعض الأمثلة الخاصة عن تواتر وتوقيت إعطاء الدواء.
الدواء : الفيوروسيميد:
التواتر أو التوقيت الموصى به : مرة في الصباح.
الأسباب : مقاومة الكلية لجرعة ثانية في غضون 6 ساعات، الإدرار الليلي غير مرغوب به.
الدواء : الستيروئيدات القشرية:
التوقيت الموصى به : مرة في الصباح.
الأسباب : تخف التأثيرات المثبطة على الوظيفة الكظرية.
الدواء : سالمترول:
التوقيت الموصى به : مرة ليلاً.
الأسباب : يمنع الأعراض الصباحية الباكرة.
الدواء : مضادات الاكتئاب:
التوقيت الموصى به : مرة ليلاً.
الأسباب : يسمح بحدوث التأثيرات العكسية خلال النوم.
الدواء : الديجوكسين:
التوقيت الموصى به : مرة ليلاً.
الأسباب : يسمح بأخذ عينات دموية من أجل معايرة التركيز البلازمي وذلك بعد 12 ساعة.
الدواء : النيترات طويلة التأثير:
التوقيت الموصى به : فترة حرة من النترات لمدة 12 ساعة في الـ 24 ساعة.
الأسباب : لتجنب التحمل.
الدواء : التتراسكلينات:
التوقيت الموصى به : ساعتين قبل أو بعد الطعام.
الأسباب : الأيونات السالبة ثنائية التكافؤ وثلاثية التكافؤ تخلب التتراسكلينات.
الدواء : الأفيونات:
التوقيت الموصى به : عند توقع الألم.
الأسباب : تسكين أفضل في الألم المزمن.
الدواء : غليسريل تراي نترات:
التوقيت الموصى به : عند اللزوم.
الأسباب : وفقاً للأعراض.
الدواء : ليفودوبا:
التوقيت الموصى به : يعدل وفقاً للاستجابة.
(عادة عدة مرات في اليوم).
الأسباب : يملي ذلك مدة التأثير (غالباً ما تتلاشى بسرعة خلال العلاج طويل الأمد).