السلس البولي
INCONTINENCE
قد تكون اضطرابات التبول ناجمة عن مشاكل في خزن البول تؤدي للسلس (السلس الجهدي، السلس الإلحاحي أو السلس المستمر المترافق مع الناسور)، أو عن مشاكل الإفراغ البولي المترافقة مع سوء الجريان أو مع سوء إفراغ المثانة مما يؤدي لاحتباس حاد أو مزمن مع سلس بالإفاضة (انظر الشكل 13 ). يمكن أن تلتبس وتختلط اضطرابات وظيفة السبيل البولي السفلي لأن العديد من السببيات المرضية المختلفة تعطي أعراضاً متشابهة. يعرف السلس بأنه إطراح البول بشكل لا إرادي وبكمية كافية لإحداث مشاكل اجتماعية أو مشاكل بالنظافة. قد يحدث السلس بشكل عابر خلال المرض الحاد أو خلال الإقامة في المشفى ولاسيما عند المرضى المسنين.
الشكل 13 (اضغط على الشكل للتكبير): الاضطرابات البولية الديناميكية عند مرضى السلس البولي. انظر الشكل 3 للاطلاع على دورة التبول الطبيعية.
I. السلس الجهدي STRESS INCONTINENCE:
في هذه الحالة يحدث تسرب البول لأن ضغط المثانة المنفعل يزيد عن الضغط الإحليلي، إما بسبب سوء دعم أرض الحوض أو بسبب ضعف المعصرة الإحليلية. وغالباً ما يتشارك العاملان مع بعضهما. هذا السلس شائع جداً عند النساء ولاسيما بعد الولادة. من النادر أن يشاهد عند الرجال وإن حدث عندهم فهو غالباً يتلو الجراحة على الموثة. يتسرب البول عندما يرتفع الضغط داخل البطن (مثل حالة السعال أو الضحك). عند النساء يظهر فحص العجان أحياناً تسرب البول عندما تسعل المريضة، وقد يشاهد هبوط تناسلي أيضاً. تستجيب الإناث خصوصاً للمعالجة الفيزيائية بشكل جيد ولكن قد يستطب العلاج الجراحي في حال كان السلس مستمراً ومزعجاً.
II. السلس الإلحاحي URGE INCONTINENCE:
في هذا النوع من السلس يتسرب البول عادة نتيجة فرط فعالية العضلة الدافعة مما يؤدي لارتفاع الضغط داخل المثانة لدرجة يتغلب فيها على ضغط المعصرة الإحليلية (إلحاح حركي). قد ينجم هذا السلس أيضاً عن فرط حساسية المثانة (إلحاح حسي) الناجم عن الإنتان البولي أو عن الحصاة المثانية. في الحالات الأخيرة نجد أن السلس أقل شيوعاً. تزداد نسبة السلس الإلحاحي عند النساء مع التقدم بالعمر، حيث يحدث بنسبة 15% عند النساء اللاتي تزيد أعمارهن عن 65 سنة وبنسبة 50% تقريباً عند اللاتي يحتجن للعناية التمريضية في المنزل. كذلك تشاهد هذه الحالة عند الرجال المصابين بانسداد السبيل البولي السفلي وغالباً ما تزول بعد علاج الانسداد. عند مثل هؤلاء المرضى يوضع التشخيص غالباً اعتماداً على الأعراض وعلى نفي الاحتباس البولي بواسطة تصوير المثانة بأمواج فوق الصوت، ويحتاج تأكيد التشخيص للاختبارات البولية الديناميكية (الشكل 13). يرتكز العلاج بشكل رئيسي على إعادة تدريب المثانة وعلى إعطاء الأدوية المضادة للكولين. تجرى الجراحة فقط للمرضى المصابين بسلس مستمر وشديد لم يستجب على المعالجات السابقة.
III. السلس المستمر CONTINUAL INCONTINENCE:
يشير هذا السلس لوجود ناسور، يكون عادة بين المثانة والمهبل (مثاني مهبلي) أو بين الحالب والمهبل (حالبي مهبلي). هذا السلس يشيع غالباً بعد العمل الجراحي النسائي ولكنه يشاهد أيضاً عند المصابات بالخباثة النسائية أو بعد العلاج الشعاعي. في أجزاء العالم حيث الخدمات التوليدية النسائية سيئة نجد أن المخاض المتطاول المعاق قد يكون السبب الشائع للناسور المهبلي المثاني. قد يشاهد السلس المستمر أيضاً عند الرضع المصابين بالحالب الهاجر الخلقي. أحياناً يكون السلس الجهدي شديداً جداً لدرجة أنه يؤدي لتسريب البول بشكل مستمر. يثبت التشخيص بفحص العجان وبتصوير الحويضة الوريدي. العلاج جراحي.
IV. ضعف الإفراغ المثاني، الاحتباس البولي الحاد، الاحتباس البولي المزمن، سلس الإفاضة:
POOR BLADDER EMPTYING, ACUTE RETENTION, CHRONIC RETENTION, OVERFLOW INCONTINENCE:
هذه المجموعة من الحالات تشاهد بشكل شائع عند الذكور وتترافق مع ضخامة الموثة الحميدة أو مع انسداد عنق المثانة. لكنها قد تحدث عند كلا الجنسين نتيجة قصور العضلة الدافعة (المثانة الرخوة). قد تكون الحالة الأخيرة غامضة المنشأ ولكنها من الأشيع أن تنجم عن أذية الأعصاب الحوضية إما من الجراحة (استئصال الرحم أو قطع المستقيم) أو الرض أو الإنتان أو من انضغاط ذيل الفرس الناجم عن فتق القرص (انفتاق النواة اللبية) أو الورم أو الرض. يمكن كشف الإفراغ المثاني غير الكامل بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت الذي يظهر احتواء المثانة على حجم ملحوظ (أكثر من 100 مل) من البول بعد التبول. يحتاج انسداد المخرج لتنظير المثانة في معظم الحالات. يمكن للاختبار البولي الديناميكي أن يساعد في توضيح طبيعة المشكلة العصبية.
V. التنقيط البولي التالي للتبول POST-MICTURITION DRIBBLE:
هذه المشكلة شائعة جداً عند الرجال، حتى عند اليفعان نسبياً، وهي تنجم عن كمية قليلة من البول تحتجز في الإحليل البصلي المنحني على شكل حرف U ومن ثم تسيل عندما يتحرك المريض. تكون هذه المشكلة أوضح في حال ترافقت مع الرتوج الإحليلية أو مع التضيق الإحليلي.
VI. الأسباب العصبية NEUROLOGICAL CAUSES:
تسبب الأمراض العصبية اضطراب وظيفة المثانة الذي يترافق دائماً (بشكل غالب) مع علامات عصبية واضحة. ولقد وصفنا هذه الأمراض في فصل الأمراض العصبية.
قضايا عند المسنين:
السلس:
· يصيب السلس البولي 15% من النساء و10% من الرجال اللاتي والذين تزيد أعمارهم عن 65 سنة.
· قد يكون السلس عابراً نتيجة حالة تخليط حادة أو إنتان بولي أو بسبب بعض الأدوية (المدرات مثلاً) أو الانحشار البرازي أو تحدد الحركة. يجب علاج هذه الأسباب قبل إجراء استقصاءات أخرى نوعية.
· ينجم السلس البولي عند الطاعنين في السن (بشكل شائع) عن فرط فعالية العضلة الدافعة الناجم عن أذية المراكز المثبطة المركزية أو عن اضطرابات موضعية في العضلة الدافعة.
· قد يستطب مساعدة المريض الذي يفتقر للقدرة الحركية أو للوظيفة المعرفية الطبيعيتين، قد يستطب مساعدته بإجراء قثطرة مثانية متكررة لإفراغ البول.
السلس البولي
INCONTINENCE
قد تكون اضطرابات التبول ناجمة عن مشاكل في خزن البول تؤدي للسلس (السلس الجهدي، السلس الإلحاحي أو السلس المستمر المترافق مع الناسور)، أو عن مشاكل الإفراغ البولي المترافقة مع سوء الجريان أو مع سوء إفراغ المثانة مما يؤدي لاحتباس حاد أو مزمن مع سلس بالإفاضة (انظر الشكل 13 ). يمكن أن تلتبس وتختلط اضطرابات وظيفة السبيل البولي السفلي لأن العديد من السببيات المرضية المختلفة تعطي أعراضاً متشابهة. يعرف السلس بأنه إطراح البول بشكل لا إرادي وبكمية كافية لإحداث مشاكل اجتماعية أو مشاكل بالنظافة. قد يحدث السلس بشكل عابر خلال المرض الحاد أو خلال الإقامة في المشفى ولاسيما عند المرضى المسنين.
الشكل 13 (اضغط على الشكل للتكبير): الاضطرابات البولية الديناميكية عند مرضى السلس البولي. انظر الشكل 3 للاطلاع على دورة التبول الطبيعية.
I. السلس الجهدي STRESS INCONTINENCE:
في هذه الحالة يحدث تسرب البول لأن ضغط المثانة المنفعل يزيد عن الضغط الإحليلي، إما بسبب سوء دعم أرض الحوض أو بسبب ضعف المعصرة الإحليلية. وغالباً ما يتشارك العاملان مع بعضهما. هذا السلس شائع جداً عند النساء ولاسيما بعد الولادة. من النادر أن يشاهد عند الرجال وإن حدث عندهم فهو غالباً يتلو الجراحة على الموثة. يتسرب البول عندما يرتفع الضغط داخل البطن (مثل حالة السعال أو الضحك). عند النساء يظهر فحص العجان أحياناً تسرب البول عندما تسعل المريضة، وقد يشاهد هبوط تناسلي أيضاً. تستجيب الإناث خصوصاً للمعالجة الفيزيائية بشكل جيد ولكن قد يستطب العلاج الجراحي في حال كان السلس مستمراً ومزعجاً.
II. السلس الإلحاحي URGE INCONTINENCE:
في هذا النوع من السلس يتسرب البول عادة نتيجة فرط فعالية العضلة الدافعة مما يؤدي لارتفاع الضغط داخل المثانة لدرجة يتغلب فيها على ضغط المعصرة الإحليلية (إلحاح حركي). قد ينجم هذا السلس أيضاً عن فرط حساسية المثانة (إلحاح حسي) الناجم عن الإنتان البولي أو عن الحصاة المثانية. في الحالات الأخيرة نجد أن السلس أقل شيوعاً. تزداد نسبة السلس الإلحاحي عند النساء مع التقدم بالعمر، حيث يحدث بنسبة 15% عند النساء اللاتي تزيد أعمارهن عن 65 سنة وبنسبة 50% تقريباً عند اللاتي يحتجن للعناية التمريضية في المنزل. كذلك تشاهد هذه الحالة عند الرجال المصابين بانسداد السبيل البولي السفلي وغالباً ما تزول بعد علاج الانسداد. عند مثل هؤلاء المرضى يوضع التشخيص غالباً اعتماداً على الأعراض وعلى نفي الاحتباس البولي بواسطة تصوير المثانة بأمواج فوق الصوت، ويحتاج تأكيد التشخيص للاختبارات البولية الديناميكية (الشكل 13). يرتكز العلاج بشكل رئيسي على إعادة تدريب المثانة وعلى إعطاء الأدوية المضادة للكولين. تجرى الجراحة فقط للمرضى المصابين بسلس مستمر وشديد لم يستجب على المعالجات السابقة.
III. السلس المستمر CONTINUAL INCONTINENCE:
يشير هذا السلس لوجود ناسور، يكون عادة بين المثانة والمهبل (مثاني مهبلي) أو بين الحالب والمهبل (حالبي مهبلي). هذا السلس يشيع غالباً بعد العمل الجراحي النسائي ولكنه يشاهد أيضاً عند المصابات بالخباثة النسائية أو بعد العلاج الشعاعي. في أجزاء العالم حيث الخدمات التوليدية النسائية سيئة نجد أن المخاض المتطاول المعاق قد يكون السبب الشائع للناسور المهبلي المثاني. قد يشاهد السلس المستمر أيضاً عند الرضع المصابين بالحالب الهاجر الخلقي. أحياناً يكون السلس الجهدي شديداً جداً لدرجة أنه يؤدي لتسريب البول بشكل مستمر. يثبت التشخيص بفحص العجان وبتصوير الحويضة الوريدي. العلاج جراحي.
IV. ضعف الإفراغ المثاني، الاحتباس البولي الحاد، الاحتباس البولي المزمن، سلس الإفاضة:
POOR BLADDER EMPTYING, ACUTE RETENTION, CHRONIC RETENTION, OVERFLOW INCONTINENCE:
هذه المجموعة من الحالات تشاهد بشكل شائع عند الذكور وتترافق مع ضخامة الموثة الحميدة أو مع انسداد عنق المثانة. لكنها قد تحدث عند كلا الجنسين نتيجة قصور العضلة الدافعة (المثانة الرخوة). قد تكون الحالة الأخيرة غامضة المنشأ ولكنها من الأشيع أن تنجم عن أذية الأعصاب الحوضية إما من الجراحة (استئصال الرحم أو قطع المستقيم) أو الرض أو الإنتان أو من انضغاط ذيل الفرس الناجم عن فتق القرص (انفتاق النواة اللبية) أو الورم أو الرض. يمكن كشف الإفراغ المثاني غير الكامل بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت الذي يظهر احتواء المثانة على حجم ملحوظ (أكثر من 100 مل) من البول بعد التبول. يحتاج انسداد المخرج لتنظير المثانة في معظم الحالات. يمكن للاختبار البولي الديناميكي أن يساعد في توضيح طبيعة المشكلة العصبية.
V. التنقيط البولي التالي للتبول POST-MICTURITION DRIBBLE:
هذه المشكلة شائعة جداً عند الرجال، حتى عند اليفعان نسبياً، وهي تنجم عن كمية قليلة من البول تحتجز في الإحليل البصلي المنحني على شكل حرف U ومن ثم تسيل عندما يتحرك المريض. تكون هذه المشكلة أوضح في حال ترافقت مع الرتوج الإحليلية أو مع التضيق الإحليلي.
VI. الأسباب العصبية NEUROLOGICAL CAUSES:
تسبب الأمراض العصبية اضطراب وظيفة المثانة الذي يترافق دائماً (بشكل غالب) مع علامات عصبية واضحة. ولقد وصفنا هذه الأمراض في فصل الأمراض العصبية.
قضايا عند المسنين:
السلس:
· يصيب السلس البولي 15% من النساء و10% من الرجال اللاتي والذين تزيد أعمارهم عن 65 سنة.
· قد يكون السلس عابراً نتيجة حالة تخليط حادة أو إنتان بولي أو بسبب بعض الأدوية (المدرات مثلاً) أو الانحشار البرازي أو تحدد الحركة. يجب علاج هذه الأسباب قبل إجراء استقصاءات أخرى نوعية.
· ينجم السلس البولي عند الطاعنين في السن (بشكل شائع) عن فرط فعالية العضلة الدافعة الناجم عن أذية المراكز المثبطة المركزية أو عن اضطرابات موضعية في العضلة الدافعة.
· قد يستطب مساعدة المريض الذي يفتقر للقدرة الحركية أو للوظيفة المعرفية الطبيعيتين، قد يستطب مساعدته بإجراء قثطرة مثانية متكررة لإفراغ البول.
القصور الكلوي
RENAL FAILURE
مقدمة:
يستخدم هذا المصطلح بشكل أساسي لوصف قصور الوظيفة الإطراحية للكليتين، والذي يؤدي لاحتباس الفضلات النيتروجينية الناجمة عن الاستقلاب. بنفس الوقت قد تصاب وظائف كلوية أخرى متعددة بالقصور بما فيها تنظيم توازن السوائل والشوارد والوظيفة الغدية الصماوية للكلية. وبالتالي قد يظهر طيف واسع من المظاهر السريرية. إن أهم تصنيف للقصور الكلوي يقسمه إلى نوعين حاد ومزمن.
القصور الكلوي الحاد
ACUTE RENAL FAILURE
يعرف هذا الشكل من القصور الكلوي بأنه فقد الوظيفة الكلوية المفاجئ والذي يكون عكوساً في العادة، وهو يتطور على مدى عدة أيام إلى أسابيع. إن ارتفاع تركيز كرياتينين البلازما عن 200 ميكرومول/ليتر يستخدم غالباً كتعريف كيماوي حيوي لهذه الحالة. عادة يحدث شح بول ولكن ليس دائماً. يوجد العديد من الأسباب المحتملة (انظر الشكل 14)، ومن الشائع أن يكون القصور الحاد ناجماً عن اجتماع العديد منها. تغطى الصورة السريرية غالباً بمظاهر المرض المستبطن. إذا لم يكن بالإمكان تصحيح السبب بسرعة واستعادة الوظيفة الكلوية فقد يستطب اللجوء للمعالجة الكلوية المعيضة المؤقتة.
إن العديد من الأسباب التي تؤدي للقصور الكلوي الحاد معقدة وتحمل بين طياتها نسبة عالية من المواتة، ولكن إن نجا المريض منها فعادةً ما سيستعيد وظيفته الكلوية بشكل طبيعي أو شبه طبيعي. إن أشهر السيناريوهات ذات العلاقة بالاضطرابات الهيموديناميكية تكون غالباً التعرض للإنتان والسموم ولاسيما الأدوية. ولذلك عندما لا يكون هذا السيناريو موجوداً يجب على الفور التفكير ببقية الاضطرابات المهمة التي قد تؤدي لتدهور سريع في الوظيفة الكلوية (انظر الجدول12). إن الصورة المخبرية النموذجية التي نشاهدها عند مريض القصور الكلوي الحاد موضحة في (الشكل 15).
الشكل 14 (اضغط على الشكل للتكبير): أسباب القصور الكلوي الحاد.
الشكل 15: الصورة المخبرية النموذجية عند مريض القصور الكلوي الحاد.
الجدول 12: القصور الكلوي الحاد: الأسباب الهامة عند المريض المستقر هيموديناميكياً وغير مصاب بالإنتان.
انسداد السبيل البولي:
· يمكن نفيه عادة بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت.
الحوادث الوعائية:
· مثل انسداد وعاء كبير: يظهر فحص البول القليل من الاضطرابات، أو قد توجد بيلة دموية في حال حدوث احتشاء. تذكر تأثير مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين عند المصاب بتضيق الشريان الكلوي الحرج.
· أيضاً قد تنجم هذه الحالة عن أمراض الأوعية الصغيرة ونخص بالذكر ارتفاع التوتر الشرياني الخبيث والمتلازمة الانحلالية اليوريميائية وفرفرية نقص الصفيحات الخثاري.
التهاب كبيبات الكلى المترقي بسرعة:
· هو التهاب كبي شديد يترافق عادة مع تشكل الأهلة. يحتاج للتشخيص السريع والعلاج المناسب. في الحالات النموذجية توجد بيلة دموية مهمة وبيلة بروتينية (عادة أكبر أو يساوي
+ 3 باختبار الشرائح بالنسبة لكليهما، مع اسطوانات كريات حمر غالباً أو كريات حمر كبية) تترافقان أحياناً مع مظاهر جهازية عائدة للحالة المسببة (مثل التهاب الأوعية الجهازي أو الذأب الحمامي الجهازي). تكون الكليتان بحجم طبيعي، وفي مرحلة متأخرة يصاب المريض عادة بشح البول.
التهاب الكلى الخلالي الحاد:
· عبارة عن التهاب حاد يصيب النسيج الخلالي – الأنبوبي. تنجم معظم حالاته عن الارتكاس الأرجي الدوائي المنشأ. يتميز بوجود كميات قليلة من الدم والبروتين في البول، ومن الشائع وجود بيلة كريات بيض. تكون الكليتان بحجم طبيعي. تحتاج هذه الحالة لإيقاف الدواء المسبب للارتكاس الأرجي. والعلاج غالباً بالبريدنيزولون.
الأدوية:
· تنجم الأذية الكلوية إما عن تأثيرات هيموديناميكية (NSAIDs , ACEIs)أو عن التهاب كلية خلالي أرجي حاد أو عن سمية مباشرة تتعرض لها الأنابيب الكلوية (الأمينوغليكوزيدات).
القصور الكلوي الحاد العكوس من منشأ قبل كلوي
REVERSIBLE PRE-RENAL ACUTE RENAL FAILURE
A. الإمراضية:
تستطيع الكلية أن تنظم الجريان الدموي الخاص بها ومعدل الرشح الكبي ضمن مجال واسع من ضغوط الإرواء. فعندما ينخفض ضغط الإرواء كما هي عليه في الصدمة أو نقص الحجم أو قصور القلب أو تضيق الشريان الكلوي تتوسع أوعية المقاومة في الكلية لتسهيل الجريان. يكون ذلك ناجماً في جزء منه عن آلية ميكانيكية هي نقص تمطط جدران الأوعية، وفي جزءٍ آخر ناجم عن آلية هرمونية عصبية. إن البروستاغلاندينات الموسعة للأوعية مهمة في هذا المجال وإن هذه الآلية تتدهور بشكل ملحوظ تحت تأثير مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs). في حال فشل التنظيم الذاتي للجريان الدموي يمكن رغم ذلك الحفاظ على معدل الرشح الكبي بآلية التقبض الانتخابي الذي يصيب الشرينات بعد الكبية (الصادرة)، هذا التقبض يتم بوساطة الرينين والأنجيوتنسين II الذي يقبض هذه الأوعية بشكل مميز. إن مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين تؤثر سلباً على هذه الآلية.
قد يؤدي انخفاض معدل الإرواء الشديد جداً والمديد إلى قصور آليات المعاوضة تلك حيث ينخفض معدل الجريان الدموي ومعدل الرشح الكبي. تبقى الأنابيب الكلوية سليمة وتصبح بحالة فرط فعالية وظيفية أي أن عود امتصاص الصوديوم والماء يزداد عبرها وذلك عائد جزئياً لعوامل فيزيائية وفي جزئه الآخر يتم تحت تأثير الأنجيوتنسينات والألدوستيرون والفازوبريسين. يؤدي ما سبق إلى تشكيل بول قليل الكمية ومركزاً (عالي الأسمولالية) ولكنه ذو محتوى قليل من الصوديوم (انظر الجدول 13).
الجدول 13: تشخيص القصور الكلوي الحاد من منشأ قبل كلوي.
· قصة مرضية متماشية معه.
· الموجودات السريرية.
· ارتفاع مترقي في تركيز البولة الدموية وكرياتينين المصل.
· أسمولالية البول أكبر من 600 ميلي أوسمول/ كغ، صوديوم البول> 20 ميلي مول/ ليتر، نسبة بولة البول/ بولة البلازما< 10: 1.
تعتمد الموجودات البولية على قدرة الكلى على الاستجابة لعدم كفاية الإرواء بالحفاظ المكثف على الماء والملح. ولذلك قد
لا تشاهد هذه الموجودات عند المصاب سابقاً باضطراب كلوي أو عند الذي يعالج بالمدرات. بغض النظر عن سبب القصور الكلوي الحاد فإنه من المناسب دائماً أن نصحح نقص الإرواء الكلوي (ونقص إرواء بقية الأعضاء) بشكل سريع.
A. المظاهر السريرية:
قد يكون هناك انخفاض شديد في التوتر الشرياني وعلامات نقص تروية محيطية مثل تأخر عود الامتلاء الشعري. على كل حال قد يحدث القصور الكلوي الحاد قبل الكلوي دون انخفاض التوتر الشرياني الجهازي. إن انخفاض التوتر الشرياني بالوضعة علامة قيمة على نقص الحجم. قد يكون سبب نقص الإرواء الكلوي واضحاً، ولكن قد يحدث نزف خفي ضمن السبيل الهضمي أو بعد الرض (خصوصاً في حال وجود كسور في الحوض أو الفخذ) أو ضمن رحم الحامل. تضيع حجوم كبيرة من السائل داخل الأوعية ضمن النسج بعد الأذيات الهرسية أو الحروق أو في أمراض الجلد الالتهابية الشديدة أو في سياق الخمج. غالباً ما يوجد حماض استقلابي وفرط بوتاس الدم.
يشاهد شكل خاص من القصور الكلوي الحاد عند المرضى المصابين بالإنتان (انظر الشكل 16). تكون الأسباب متعددة. قد يكون ناجماً جزئياً عن التأثير على الكلى للذيفانات الجرثومية الداخلية وبقية الوسائط والتي تتفعل في المتلازمة الإنتانية. يظهر معظم مرضى الإنتان فيما لو أعطوا كميات كافية من السوائل توسعاً وعائياً جهازياً يؤدي لانخفاضٍ نسبي في امتلاء الشجرة الشريانية، وتستجيب الكلى في هذه الحالة كاستجابتها في حالة نقص الحجم المطلق. يمكن الحفاظ على الوظيفة الكلوية في حال تطبيق الإجراءات التي تحافظ بشكل جيد على القياسات الدورانية باكراً، هذه الإجراءات قد تشمل إعطاء مقبضات الأوعية مثل النورأدرينالين (نورإيبي نفرين). يعد الخمج الشديد أو المديد سبباً هاماً للقصور الكلوي الحاد المترافق مع تنخر أنبوبي حاد. إن اشتراك الخمج مع تناول مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية سبب قوي من أسباب القصور الكلوي الحاد.
الشكل 16: مريض مصاب بإنتان تالٍ للعمل الجراحي وقد وضعت له قثطرة الشريان الرئوي.
B. التدبير:
يجب تحديد سبب القصور الكلوي الحاد وعلاجه. عندما يكون المريض مصاباً بنقص الحجم يجب إعاضة الحجم الدموي بأقصى سرعة ممكنة وذلك بنقل الدم أو تسريب البلازما أو محلول ملحي معادل الحلولية
(0.9%) حسب سبب نقص الحجم. في حال كان الحماض الاستقلابي شديداً يمكن إعطاء بيكاربونات الصوديوم المعادلة الحلولية (500 مل بتركيز 1.26%) كجزء من المعالجة المعيضة للسوائل. في معظم الحالات يؤدي تصحيح الحجم الدموي إلى استعادة الكليتين لوظائفهما الطبيعية وإلى زوال الحماض. من المفيد غالباً أن نراقب الضغط الوريدي المركزي أو الضغط الإسفيني الرئوي كوسيلة إضافية مع الفحص السريري لتقدير معدل تعويض السوائل. لا تدعم التجارب الحديثة استخدام جرعات منخفضة من الدوبامين عند المرضى العليلين جداً المعرضين لخطورة الإصابة بالقصور الكلوي الحاد (انظر EBM Panel).
بالإضافة إلى تعويض الحجم داخل الأوعية بشكل مناسب نجد أن مرضى الصدمة القلبية أو الإنتانية (قد يحتاجون لمراقبة باضعة هيموديناميكية لتقييم نتاج القلب والمقاومة الوعائية الجهازية ولاستخدام الأدوية المقوية للقلوصية القلبية لاستعادة التوتر الشرياني الفعال.
C. الإنذار:
إذا طبق العلاج الصحيح بشكل باكر فإنه عادة ما يزول القصور الحاد بسرعة، وفي مثل هذه الحالات يغلب ألا تتبقى أية أذية كلوية. على كل حال أحياناً يكون العلاج غير فعال ويغدو القصور الكلوي مستمراً.
EBM
القصور الكلوي الحاد – دور الدوبامين بجرعة منخفضة:استخدم الدوبامين بجرعات صغيرة (كلوية) لعدة سنوات بناءً على الاعتقاد بأنه قد يزيد معدل الجريان الدموي الكلوي عند المرضى الحرجين (كما يفعل عند الأشخاص الطبيعيين) ويمنع إصابتهم بالقصور الكلوي الحاد. التجارب السريرية أعطت دلائل طفيفة على فائدته في هذا المجال، ولعلها تشير إلى أنه قد يكون مؤذياً. ففي تجربة عشوائية مضبوطة تمت على 328 مريضاً مقبولين في 23 وحدة عناية مركزة في أوستراليا سرب الدوبامين بمعدل 2 مكغ/كغ/ دقيقة ولم تلاحظ أية اختلافات بينه وبين العلاج الزائف، أي أنه لم يعط نتائج جيدة ولا سيئة. لذلك لا دليل يدعم استخدام الدوبامين بجرعة صغيرة بقصد الوقاية من القصور الكلوي الحاد أو تعديله.