الإصابة الكلوية في التهاب الأوعية الجهازي
RENAL INVOLVEMENT IN SYSTEMIC DISORDERS
تترافق الإصابة الكلوية بشكل أكثر شيوعاً مع التهاب الأوعية الصغيرة حيث قد يؤثر التهاب الأوعية الشعرية بشكل شديد على الوظيفة الكبية. يؤدي ذلك لالتهاب كبيبات الكلى الالتهابي ذي الطبيعة البؤرية، يكون التنخر البؤري مميزاً، وغالباً ما يترافق مع تبدلات هلالية في الكبب. تشمل أشهر أسباب هذه المتلازمة التهاب الأوعية العديدة المجهري وحبيبوم واغنر، اللذان يترافقان مع وجود أضداد للأنزيمات الحبيبية للعدلات ANCA. قد يساعد التهاب الأوعية الموجود في بقية الأعضاء في تشخيص الاضطراب الجهازي المستبطن ونوعه مثل إصابة الأذن والأنف والحلق والرئتين في سياق حبيبوم واغنر.
إن تشابه الأوعية الشعرية السنخية والكبية يعني أن النزف الرئوي (الناجم عن التهاب الأوعية الشعرية السنخية) يحدث بشكل شائع مع التهاب كبيبات الكلى سريع الترقي. عند بعض المرضى قد يحدث التهاب كبيبات الكلى البؤري مع أو دون تشكل الأهلة لوحده مع إيجابية ANCA كشكل من أشكال التهاب الأوعية الجهازي المقتصر على الكلية. من المهم أن نعلم أن ANCA وجدت في العديد من الإنتانات المزمنة المترافقة مع المرض الكلوي بما فيها التهاب الشغاف والـ HIV والتدرن، وعليه إن الـ ANCA لوحدها غير مشخصة لالتهاب الأوعية الصغيرة، وقد يكون إعطاء الأدوية المثبطة للمناعة في هذه الظروف مأساوي النتائج.
إن علاج الأشكال البدئية من التهاب الأوعية الصغيرة بمحضر سيكلوفوسفاميد وبالستيروئيدات القشرية منقذ للحياة. حيث يمكن منع حدوث الموت الناجم عن المظاهر خارج الكلوية للمرض، ويمكن حماية الوظيفة الكلوية في الحالات الحادة، حتى لو كان التهاب كبيبات الكلى شديداً جداً لدرجة سبب فيها شح البول.
ناقشنا فرفرية هينوخ شونلاين واعتلال الكلى بالـIgA سابقاً. إن فرفرية هينوخ شونلاين شكل آخر من أشكال التهاب الأوعية الصغيرة حيث يشاهد التهاب كلى بؤري مشابه بالفحص بالمجهر الضوئي. على كل حال وبدلاً من أن يكون فقيراً مناعياً Pauci-Immune (ترسب غلوبولين مناعي خفيف أو حتى معدوم في الكبب) تشاهد ترسبات مسراقية لـIgA كما هو عليه الحال في اعتلال الكلية بالـIgA. عادة لا يكشف الـ ANCA. يكون المرض نوبياً عادة ومحدداً لنفسه، ولكن ترقي الداء الكلوي (أو اللاكلوي) الشديد يبرر أحياناً استخدام المعالجة المثبطة للمناعة.
بالإضافة إلى هذه الاضطرابات الشائعة فإن التهاب الأوعية الصغيرة يحدث أحياناً في سياق اضطرابات التهابية جهازية أخرى وقد تصاب خلاله الكلى بالحدثية المرضية، ويعد الذأب الحمامي الجهازي والتهاب المفاصل الرثياني أشيع الأمثلة على هذه الحالات، هذا مع العلم أن الذأب الحمامي الجهازي يؤثر على الكلى بعدة أساليب (انظر لاحقاً).
إن التهاب الأوعية المتوسطة إلى الكبيرة (مثل التهاب الشرايين العديد العقد الكلاسيكي) بغياب امتداد الإصابة للأوعية الصغيرة، إن هذا الالتهاب يسبب أذية كلوية فقط عندما تؤدي الإصابة الشريانية لارتفاع التوتر الشرياني أو للاحتشاء الكلوي.
الذأب الحمامي الجهازي:
تحدث الإصابة الكلوية في سياق الذأب الحمامي الجهازي عند حوالي 30% من المرضى خلال أول سنة من التشخيص وعند 20% أخرى خلال 5 سنوات. رغم أن هذه الإصابة تكون صامتة سريرياً في العديد من الحالات تتظاهر عادة بالتهاب كبيبات الكلى مخبرياً وأحياناً سريرياً. قد تترافق متلازمات متراكبة (مثل اضطراب النسيج الضام المختلط، متلازمة جوغرن) مع التهاب الكلى الخلالي. كما ذكرنا سابقاً في (الجدول 21) فإنه يمكن للذأب الحمامي الجهازي أن يسبب غالباً أي نمط من أنماط الداء الكبي من الناحية النسجية، ووفقاً لذلك فإنه يسبب ظهور العديد من المظاهر السريرية التي تتراوح من التهاب كبيبات الكلى سريع الترقي إلى المتلازمة النفروزية المزمنة.
في الحالات النموذجية يراجع المرضى بداء تحت حاد بمظاهر التهابية (بيلة دموية، ارتفاع التوتر الشرياني، ضعف متبدل في الوظيفة الكلوية) مترافقة مع بيلة بروتينية شديدة تصل غالباً للعتبة النفروزية. نلاحظ في المريض المتأثر بشدة أن أشيع نمط نسجي هو التهاب كبيبات الكلى التكاثري المنتشر الالتهابي مع مظاهر مميزة تشير للذأب. أظهرت التجارب المضبوطة أن خطورة حدوث قصور كلوي بمراحله النهائية في هذا النمط من الإصابة الكلوية تنخفض بشكل ملحوظ بالعلاج بمحضر سيكلوفوسفاميد الذي يعطى غالباً على شكل جرعات وريدية منتظمة متكررة.
تشير الإصابة الكلوية المهمة في سياق الذأب الحمامي الجهازي إلى سوء الإنذار عادة، فهي تشير بشكل واضح إلى ضرورة تطبيق معالجة مثبطة للمناعة أكثر قوة (وبالتالي أكثر خطورة)، ولكن في معظم الحالات يمكن منع حدوث القصور الكلوي. إن التأثيرات الجانبية الدوائية مهمة، وإن الاعتماد المفرط على الجرعات العالية من الستيروئيدات القشرية لضبط المرض يؤدي لتطور سمية شديدة على مدى عدة سنوات. تحمل الأدوية السامة للخلايا خطورة إحداث تثبط نقي العظم والإنتان والعقم والخباثة الثانوية. إن مخاطر التأثيرات المشوهة والعقم مهمة جداً لأن العديد من المرضى إناث يافعات.
يهجع الذأب الحمامي الجهازي نسبياً عند العديد من المرضى حالما يتطور لديهم قصور كلوي بمراحله النهائية. ربما تنجم هذه الظاهرة عن حقيقة أن القصور الكلوي بمراحله النهائية بحد ذاته حالة مثبطة للمناعة يستدل عليها بارتفاع نسبة الإنتانات عند هؤلاء المرضى مهما كان سبب القصور الكلوي. إن المرضى المصابين بالقصور الكلوي بمراحله النهائية الناجم عن الذأب الحمامي الجهازي يشكلون عادة مرضى جيدين ومناسبين من أجل العلاج بالديلزة وبالزرع (زرع الكلية). رغم أن الإصابة الكلوية قد تنكس في الطعم المثلي المزروع فإن التثبيط المناعي اللازم لمنع رفض الطعم المثلي عادةً ما يُبقي الذأب الحمامي الجهازي مثبطاً بنفس الوقت.
الإصابة الكلوية في الأمراض الخبيثة
RENAL INVOLVEMENT IN SYSTEMIC DISORDERS
قد تؤثر الخباثة على الكلى بعدة أساليب (انظر الجدول 26).
الجدول 26: التأثيرات الكلوية الناجمة عن الخباثات.
الإصابة المباشرة:
الكلى: اللمفوما، الورم الكظراني Hypernephroma.
السبيل البولي: أورام الظهارة البولية، كارسينوما عنق الرحم.
الارتكاس المناعي:
التهاب كبيبات الكلى: وخصوصاً اعتلال الكلى الغشائي.
التهاب الأوعية الجهازي (نادر): عادة يكون سلبي الـANCA.
العقابيل الاستقلابية:
فرط كلس الدم.
تشكل بلورات حمض البول في الأنابيب بسبب متلازمات الانحلال الورمي عادة.
التأثيرات البعيدة للمنتجات الورمية:
السلاسل الخفيفة في النقيوم والداء النشواني.
الأجسام الضدية في غلوبولين الدم القري.
الإصابة الكلوية في الحمل
RENAL INVOLVEMENT IN SYSTEMIC DISORDERS
يبدي الحمل تأثيرات فيزيولوجية مهمة على الجهاز الكلوي، وهو يترافق مع العديد من الاضطرابات المميزة. يحدث التأقلم الفيزيولوجي في الأسابيع القليلة الأولى من الحمل حيث تنخفض المقاومة الوعائية المحيطية، ويزداد حجم الدم ونتاج القلب ومعدل الرشح الكبي، وعادة ينخفض التوتر الشرياني وينقص التركيز البلازمي للبولة والكرياتينين خلال الثلث الأول من الحمل. إن تسجيل قيم التوتر الشرياني ونتائج اختبارات البول منذ الزيارة الأولى للعيادة أمر مفيد جداً في حال حدوث مشاكل ما لاحقاً.
بعض الحالات شائعة أكثر خلال الحمل، وبعضها الآخر تتغير مظاهره نتيجة التبدلات الفيزيولوجية الطارئة خلال الحمل، وعدد قليل جداً منها يقتصر على فترة الحمل فقط (انظر الجدول 27). التهاب الحويضة والكلية أكثر شيوعاً عند الحامل ربما بسبب توسع الجهاز البولي الجامع والحالبين. البيلة الجرثومية اللاأعراضية يجب علاجها خلال فترة الحمل (انظر EBM Panel). عادة تتفاقم البيلة البروتينية الناجمة عن مرض كبي خلال الحمل، وقد تتطور متلازمة نفروزية دون أي تبدل في المرض المستبطن عند المريضات اللاتي كان لديهن بيلة بروتينية خفيفة فقط قبل الحمل. يؤدي هذا إلى ارتفاع خطورة الإصابة بالانصمام الخثري الذي يعد الآن السبب الرئيس للوفيات الوالدية في البلدان المتطورة.
الجدول 27: مظاهر واختلاطات ما قبل الإرجاج والاضطرابات ذات الصلة.
المتلازمات السريرية:
· الإرجاج: ارتفاع توتر شرياني شديد، اعتلال دماغي ونوب اختلاج.
· التخثر المنتشر داخل الأوعية.
· اعتلال الأوعية المجهرية الخثري: قد يحدث أيضاً بعد الوضع (الولادة) (المتلازمة الانحلالية اليوريميائية التالية للوضع).
· التشحم الكبدي الحاد خلال الحمل.
· متلازمة HELLP: انحلال دم، ارتفاع تراكيز الخمائر الكبدية، انخفاض تعداد الصفيحات (اعتلال الأوعية المجهرية الخثري مع اضطراب وظائف الكبد).
العلامات السريرية:
· ارتفاع التوتر الشرياني.
· البيلة البروتينية.
· الوذمة.
· دلائل أخرى على المتلازمات السريرية المذكورة سابقاً.
الاستقصاءات:
· يرتفع تركيز حمض البول (قبل أن يظهر اضطراب الوظيفة الكلوية بشكل جلي).
· انخفاض تعداد الصفيحات.
· انخفاض معدل الرشح الكبي (متأخراً).
· الجنين صغير الحجم بالنسبة لعمر الحمل ونموه بطيء.
· تألم الجنين (متأخر).
البيلة الجرثومية اللاأعراضية – المعالجة أثناء الحمل:توجد زيادة في نسبة حدوث التهاب الكلية والحويضة أثناء الحمل وتؤهب البيلة الجرثومية اللاأعراضية لحدوث ذلك ولحدوث الولادة قبل الأوان. أظهرت سلسلة من 13 تجربة شملت تقريباً 2500 امرأة أن علاج البيلة الجرثومية اللاأعراضية بالصادات الحيوية أنقص نسبة حدوث التهاب الكلية والحويضة 75% ونسبة حدوث الولادة قبل الأوان 40%. لم يكن واضحاً ما هي المدة التي يجب أن تستمر بها المعالجة وكيفية التواتر اللاحق الواجب اتباعه للتحري عن البيلة الجرثومية.
عادة تهجع أمراض المناعة الذاتية الجهازية خلال الحمل بشكل نسبي، ولكنها تميل لأن تنكس خلال الأسابيع أو الأشهر القليلة الأولى التالية للوضع. إن المريضات المصابات بأحد هذه الأمراض واللواتي قد يصبحن حوامل يجب أن ينبهن إلى المخاطر الزائدة المرافقة للحمل. يجب أن تكون الأدوية المستخدمة خلال الحمل آمنة قدر الإمكان، وخلال الحمل يجب عدم إيقاف المعالجة الدوائية ولكن ربما يجب تعديل قيم التوتر الشرياني التي يجب ضمان الحفاظ عليها (وذلك بعد المناقشة مع المريض)، ويجب تغيير خافضات الضغط بحيث تعطى المريضة المحضرات الآمنة منها خلال الحمل.
إن الأمراض الكلوية المستبطنة الموجودة سابقاً عند المريضة تزيد نسبة الخطورة الجنينية والوالدية خلال فترة الحمل إلى درجة تعتمد على شدة تأذي الوظيفة الكلوية وعلى شدة البيلة البروتينية وعلى شدة ارتفاع التوتر الشرياني. يجب إجراء مشاورات عديدة من أجل وضع الخطة العلاجية المثلى خلال هذه الفترة.
ما قبل الإرجاج والاضطرابات ذات الصلة:
ما قبل الإرجاج اضطراب جهازي يحدث خلال أو حول الثلث الثالث من الحمل. سببه غير معروف رغم تحديد العديد من عوامل الخطورة (انظر الجدول 28).
الجدول 28: عوامل خطورة الإصابة بحالة ما قبل الإرجاج.
· الحمل الأول.
· الحمل الأول من أبٍٍ جديد.
· الإصابة بما قبل الإرجاج خلال الحمول السابقة.
· عمر الحامل أقل من 20 سنة أو أكثر من 35 سنة.
· الحمل المتعدد (واحدة< التوأم > الثلاثي…الخ).
· ارتفاع التوتر الشرياني الموجود سابقاً.
· داء كلوي موجود سابقاً.
تقليدياً يعرف ما قبل الإرجاج بأنه الثلاثي المكون من الوذمة والبيلة البروتينية وارتفاع التوتر الشرياني. على كل حال فإن الوذمة علامة شائعة في مراحل الحمل الأخيرة، والبيلة البروتينية علامة متأخرة، وبينما يكون ارتفاع التوتر الشرياني موجوداً عادة فإنه قد يكون خفيفاً نسبياً أو حتى غائباً في بعض أشكال ما قبل الإرجاج. أكثر من ذلك قد نجد أن كل هذه المظاهر تحدث في المرض الكلوي الذي قد يتفاقم بالحمل.
إن التمييز بين هاتين الحالتين قد يكون أمر مهم لأن ما قبل الإرجاج مرض مترقٍ يؤدي لارتفاع الخطورة الجنينية والوالدية، بينما نجد في حالة المرض الكلوي أن الاستمرار بالحمل قد يسمح بولادة طفل أكثر صحة وأكثر نضجاً. يشير وجود البيلة البروتينية وارتفاع التوتر الشرياني في المرحلة الباكرة من الحمل إلى أن الحامل مصابة بمرض كلوي مستبطن سابق للحمل.
المعالجة الوحيدة الفعالة لحالة ما قبل الإرجاج هي الولادة، ويبقى دور مضادات الصفيحات مثاراً للجدل (انظر EBM Panel الأول). إن ارتفاع التوتر الشرياني هو نتيجة لهذا الاضطراب وليس سبباً له، وتستطب المعالجة فقط لخفضه عندما يكون شديداً أو خطراً جداً (أعلى من 180/ 110 ملمز)، وإن خفضه ابتداءً من قيم أقل من السابقة لم يبدِ فوائد ما، بل إنه يعرض الجنين لأدوية إضافية. في حال لم توجد اختلاطات مهددة للحياة وكان الجنين غير ناضج فعندها يمكن إعطاء الستيروئيدات القشرية لتحريض نمو وإنضاج رئتيه وتأجيل الولادة للوقت المناسب مع مراقبة الأم والجنين بشكل مكثف خلال هذه الفترة. لوحظ أن سلفات المغنيزيوم تنقص نسبة حدوث الاختلاجات الإرجاجية (انظر EBM Panel الثاني).
قد يحدث قصور كلوي حاد في سياق معظم تلك المتلازمات. يغلب أن يحدث التنخر القشري (احتشاء لاعكوس في القشر الكلوي) خلال الحمل كاختلاط لبعض هذه الاضطرابات.
الوقاية من حالة ما قبل الإرجاج: دور المعالجة المضادة للصفيحات:أظهرت عدة تجارب عشوائية مضبوطة شملت 32000 امرأة ذات خطورة حملية متوسطة وشديدة أن استخدام جرعة صغيرة من الأسبيرين أدى لانخفاض طفيف (15%) في نسبة حدوث ما قبل الإرجاج وانخفاض آخر مشابه (14%) في نسبة الوفيات حول الولادة وانخفاض بنسبة 8% في حدوث الولادة قبل الأسبوع 37. على كل حال فإن أكبر تجربة عشوائية مضبوطة وحيدة في هذا المجال فشلت في إثبات أي تأثير مفيد على نسبة حدوث ما قبل الإرجاج المترافق مع بيلة بروتينية أو على نسبة الوفيات حول الولادة. يجب لاحقاً تحديد أياً من النساء يستفدن بشكل أعظمي من الأسبيرين ومتى يجب البدء بإعطائه وما هي جرعته المثلى.
الإرجاج: دور سلفات المغنيزيوم:أظهرت سلسلة من أربع تجارب عشوائية مضبوطة أن سلفات المغنيزيوم (4 غ كجرعة تحميل متبوعة بتسريبه المستمر بمعدل 1غ/ ساعة) كانت أكثر فاعلية من الفينيتوئين أو الديازيبام لعلاج الاختلاجات الإرجاجية.
الأدوية والكلية
DRUGS AND THE KIDNEY
I. وصف الأدوية للمصاب بمرض كلوي PRESCRIBING IN RENAL DISEASE:
تطرح العديد من الأدوية ومستقلباتها بواسطة الكلى، وإن وجود اضطراب في الوظيفة الكلوية يؤثر على مقدار جرعات بعض هذه الأدوية وتواتر إعطائها.
II. الداء الكلوي المحرض دوائياً DRUG-INDUCED RENAL DISEASE:
تأتي أهبة الكلى للتأذي بالأدوية من حقيقة أنها السبيل لإطراح العديد من المركبات الذوابة في الماء بما فيها الأدوية ومستقلباتها. قد تصل تراكيز بعض الأدوية لقيم مرتفعة في القشر الكلوي نتيجة لآليات النقل الأنبوبي الداني، وبالمقابل تتركز بعض الأدوية في اللب بآلية الجريان-المضاد. تنطبق هذه المبادئ على بعض السموم أيضاً.
قد تحدث الأذية الكلوية السمية بعدة آليات ، ومن أشهرها أن تساهم الأدوية (كعامل إضافي يساهم مع عدة عوامل أخرى) بإحداث تنخر أنبوبي حاد. يكون الاضطراب الكلوي الهيموديناميكي والتنخر الأنبوبي الحاد والارتكاسات الأرجية، يكون كل ذلك عكوساً في العادة في حال تم اكتشافه بشكل باكر، ولكن بقية أشكال الأذيات ولاسيما تلك المترافقة مع التليف الشديد تميل لأن تكون غير عكوسة. من الناحية الإحصائية نجد أن الارتكاسات لتناول مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية ومثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين هي الأكثر تواتراً وأهمية.
A. مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs):
يتوقع أن تحدث هذه الأدوية تأثيراً ضاراً على الوظيفة الكلوية عند الأشخاص الذين يحافظون على ديمومة وظيفتهم الكلوية بآليات معاوضة مختلفة نتيجة إصابتهم بأمراض محددة (مثل قصور القلب، التشمع الكبدي، الإنتان، اضطراب الوظيفة الكلوية مهما كان نوعه)، وقد تحرض تنخراً أنبوبياً حاداً عند المرضى المؤهبين. ينجم هذا التأثير عن اضطراب عملية التوسع الوعائي الأساسي المحرضة بالبروستاغلاندين، كذلك قد تحدث ارتكاسات مناعية ذاتية التحساس Idiosyncratic Immune Reactions. قد تحدث متلازمة كلوية قليلة التبدلات والتهاب كلى خلالي (قد يحدثان معاً). يعد الاعتلال الكلوي بالمسكنات اختلاط (يحدث أحياناً) تالٍ لتناول هذه الأدوية لفترة طويلة من الزمن.
B. مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين (ACEIs):
تلغي هذه الأدوية التقبض الوعائي المعاوض المتوسط بالأنجيوتنسين II الذي يتناول الشرينات الكبية الصادرة والذي يحدث بقصد الحفاظ على ضغط الإرواء الكبي في المنطقة القاصية لموضع تضيق الشريان الكلوي. فإذا كان هذا التضيق ثنائي الجانب أو حدث في كلية وحيدة وظيفية فإن تناول هذه الأدوية في هذه الحالات سيؤدي لتدهور حاد في الوظيفة الكلوية. حالياً تستخدم هذه الأدوية بشكل متزايد عند مجموعات من المرضى ذوي خطورة مرتفعة لإصابتهم بتضيق الشريان الكلوي العصيدي، ولذلك أصبح ذاك الاختلاط شائعاً، وبالتالي يكون من الضروري جداً مراقبة الوظيفة الكلوية قبل وبعد البدء بتناول المريض لهذه المحضرات.
إنتانات السبيل البولي السفلي
infections of the lower urinary tract
تكون الجراثيم موجودة فقط في النهاية السفلية للإحليل في حال كان الجهاز البولي طبيعياً من الناحية الفيزيولوجية والتشريحية وكانت آليات الدفاع الموضعية والجهازية سليمة. يشير إنتان السبيل البولي لتكاثر العامل الممرض ضمنه.
يترافق إنتان السبيل البولي عادة مع وجود أكثر من 100000 عامل ممرض/ مل في عينة بولية مأخوذة بمنتصف فترة التبويل. على كل حال قد يؤدي تلوث العينة لارتفاع تعداد الجراثيم الذي يجب تفسيره بحذر في حال عدم وجود بيلة قيحية. إن الإنتانات البولية أشيع بكثير عند النساء حيث أن حوالي ثلثهن سيعانين من هذه المشكلة في وقت ما. يحدث الإنتان البولي عند النساء بنسبة 3% في سن العشرين عاماً، وتزداد هذه النسبة بمقدار 1% لكل عقد تالي. إن الإنتانات البولية غير شائعة عند الذكور إلا بعمر سنة وبعمر يزيد عن 60 سنة حيث يصاب الرجل بدرجةٍ ما من الانسداد البولي نتيجة ضخامة الموثة المتواترة لديهم بشكل شائع. تسبب الإنتانات البولية نسبة ملحوظة من المراضة، وفي عدد قليل جداً من الحالات قد تسبب أذية كلوية وقصوراً كلوياً مزمناً.
A. الآلية الإمراضية:
قد يكون الإنتان البولي مختلطاً أو غير مختلط (انظر الجدول 30). قد تسبب الإنتانات المختلطة أذية كلوية دائمة، بينما من النادر أن يحدث ذلك مع الإنتانات البسيطة غير المختلطة. غالباً ما تنجم الإنتانات البولية غير المختلطة عن سلالة واحدة من العوامل الممرضة.
الجدول 30: الآلية الإمراضية لإنتانات السبيل البولي.
الإنتان الذي لا يحدث كاختلاط:
· السبيل البولي طبيعي من الناحية التشريحية والفيزيولوجية.
· الوظيفة الكلوية طبيعية.
· لا يوجد اضطراب مرافق يلحق الخلل بآليات الدفاع.
الإنتان الحادث كاختلاط:
· السبيل البولي غير طبعي مثل الانسداد، الحصيات، الجزر المثاني الحالبي، الاضطرابات العصبية، قثطرة بولية، التهاب موثة مزمن، كلية كيسية، اعتلال كلوي بالمسكنات، تندب كلوي.
· اضطراب أو علاج دوائي يؤهب للإنتان البولي (مثل الداء السكري).
بالنسبة للمرضى خارج المشفى نجد أن الإيشيرشيا الكولونية (من مصدر برازي) مسؤولة عن 75% من الإنتانات البولية تقريباً، وتنجم الحالات الباقية عن المتقلبات أو الزوائف أو المكورات العقدية، أو المكورات العنقودية البشروية. أما في حالة مرضى المشافي فنجد أن نسبة أكبر من الحالات تنجم عن الكلبسيلا أو عن المكورات العقدية ولكن تبقى الإيشيرشيا الكولونية البرازية مسؤولة عن معظم الحالات. تملك بعض سلالات الإيشيرشيا الكولونية قدرة خاصة على غزو السبيل البولي.
في بداية الإنتان البولي تُستعمر المنطقة حول الإحليلية من قبل العامل الممرض (من مصدر برازي عادة). قد تملك الظهارة البولية عند الأشخاص المؤهبين مستقبلات أكثر تلتصق بها العوامل الممرضة (الإيشيرشيا الكولونية). نلاحظ عند النساء أن صعود العوامل الممرضة إلى داخل المثانة يكون سهلاً (بالمقارنة مع الرجال) بسبب قِصر طول الإحليل وغياب المفرزات الموثية القاتلة للجراثيم. يسبب الجماع رضاً إحليلياً طفيفاً وقد يسبب انتقال الجراثيم من العجان إلى المثانة. كذلك فإن المنابلة على المثانة قد تؤدي لدخول العوامل الممرضة إليها. بعد وصولها إلى المثانة نجد أن تكاثر العوامل الممرضة يعتمد على عدة عوامل مثل كمية الجراثيم الداخلة وعلى مدى شدة فوعتها.
إن بقاء ثمالة بولية في المثانة بعد التبول يزيد شدة التكاثر الجرثومي، ولذلك نجد أن الأشخاص المصابين بانسداد مخرج المثانة أو باضطرابات نسائية أو بضعف أرض الحوض أو بمشاكل عصبية، أن هؤلاء جميعاً مؤهبون للإصابة بالإنتانات البولية. نلاحظ عند المريض المصاب بالجزر المثاني-الحالبي أن البول الذي تسرب إلى الحالبين من المثانة خلال التبول يعود إليها عندما ترتخي مما يؤدي إلى بقاء ثمالة بولية. كذلك تزداد خطورة الإنتان البولي عند وجود أذية في المخاطية أو وجود جسم أجنبي في المثانة.
B. المظاهر السريرية:
لخصنا في (الجدول 31) الصور السريرية المختلفة لإنتانات السبيل البولي. غالباً ما يلاحظ المريض ظهور تعدد بيلات وعسرة تبول مفاجئين، كذلك فهو يشعر بألم حارق في الإحليل خلال التبول. قد يؤدي التهاب المثانة إلى ظهور ألم فوق العانة خلال وبعد التبول. بعد إفراغ المثانة قد يشعر المريض برغبة شديدة في التبول نتيجة تشنج الجدار المثاني الملتهب. الأعراض الجهازية خفيفة أو غائبة عادةً. غالباً ما يوجد مضض فوق العانة. قد تكون رائحة البول كريهة ويكون معكراً، وقد توجد بيلة دموية صريحة، يعتمد التشخيص على:
ـ المظاهر السريرية المميزة.
ـ كشف النمو الزائد للعوامل الممرضة بفحص عينة بولية مأخوذة في منتصف التبول (انظر الجدول 34).
ـ وجود الكريات البيض العدلة في البول (البيلة القيحية).
الجدول 31: الصورة السريرية لإنتانات السبيل البولي.
· بيلة جرثومية لا أعراضية.
· التهاب إحليل والتهاب مثانة حاد أعراضي.
· التهاب موثة حاد.
· التهاب حويضة وكلية حاد.
· تجرثم الدم (ينجم عادة عن الجراثيم سلبية الغرام).
إن وجود العدلات في البول علامة ثابتة تقريباً في كل حالات الإنتانات العرضية ولكن ذلك ليس قاعدة عامة. إن عدد المتعضيات الذي يعتبر "هاماً" في دراسة عينات الزرع يعتمد على الاحتمالية، حيث أن البول الطبيعي المأخوذ بطريقة عقيمة من الحالب أو بواسطة الرشف العقيم عبر الطريق فوق العاني، إن هذا البول يجب أن يكون عقيماً وبالتالي من غير الطبيعي وجود أي عامل ممرض فيه، وفي حال وجود أعراض مترافقة مع بيلة قيحية فإن عدد العوامل الممرضة سيكون مهماً ولو كان قليلاً، وبالمقابل يجب أن يزيد هذا العدد عن 510 جرثوم/مل عند المريض اللاأعراضي حتى يكون مهماً ومشخصاً للإنتان البولي (بيلة جرثومية خفية، انظر لاحقاً).
C. التدبير:
من المفيد ألا يقل الوارد من السوائل عن ليترين يومياً. يظهر (الجدول 32) الصادات الحيوية المنصوح بها لعلاج إنتانات السبيل البولي عند البالغين. في الحالة المثالية يجب الحصول على نتائج زرع البول والتحسس قبل البدء بالعلاج ولكن إن كان المريض منزعجاً يمكن عندها البدء به قبل أن تصل النتائج. حالياً لم يعد الأمبيسيللين والأموكسيسيللين الدوائين المنتخبين من أجل العلاج التجريبي بسبب وجود العديد من سلالات الإيشيرشيا كولي المعندة عليها. لا يزال محضر تري ميثوبريم مفيداً في الممارسة اليومية (للعلاج في المنزل) رغم أن العوامل الممرضة المعندة أضحت مسؤولة عن عدد متزايد من حالات إنتانات السبيل البولي.
بالنسبة لنتائج الزرع والتحسس يبقى محضر أموكسيسيللين كلافولينيك أسيد ومحضر نيتروفورانتئين فعالين، لكن يجب عدم استخدام هذا المحضر الأخير لعلاج التهاب الحويضة والكلية بسبب تدني تراكيزه المصلية والنسجية. إن البنسلينات والسيفالوسبورينات آمنة للاستخدام خلال الحمل، ولكن يجب خلال هذه الفترة تجنب محضر تري ميثوبريم والسلفوناميدات والكينولونات والتتراسيكلينات.
إن الفشل في استئصال شأفة العوامل الممرضة يشير إلى وجود واحد أو أكثر من العوامل المعرقلة المذكورة سابقاً. يجب إجراء الاستقصاءات اللازمة لتشخيص المشكلة المستبطنة التي يجب علاجها بشكل مناسب. بعد ذلك يعطى المريض شوطاً آخر من الصادات المناسبة، ومن ثم يمكن إعطاء معالجة مثبطة للوقاية من نكس الأعراض ومن إنتان الدم ومن الأذية الكلوية كما هو مذكور في (الجدول 32). يصار إلى زرع البول بشكل منتظم وتغيير الصاد الحيوي حسب نتيجته.
ليس من غير الشائع أن ينكس الإنتان البولي بعد فترة من الزمن بنفس العامل الممرض أو بعامل آخر ولاسيما عند النساء الفعالات جنسياً. يمكن لإجراءات بسيطة أن تمنع النكس (انظر الجدول 33). فإذا فشلت تلك الإجراءات قد يمكن عندها ضمان عدم التعرض لهجمات الإنتان البولي بأخذ جرعة واحدة ليلية من صاد حيوي مناسب بعد التبول وقبل النوم.
الجدول 33: الإجراءات الوقائية التي يجب على النساء المصابات بإنتانات بولية ناكسة أن يتخذنها.
· يجب تناول 2 ليتر من السوائل يومياً كحد أدنى.
· يجب إفراغ المثانة بشكل منتظم (بمعدل مرة كل 3 ساعات خلال النهار ومرة قبل النوم).
· يجب إفراغ المثانة بشكل كامل.
· يجب إفراغ المثانة بشكل مزدوج حيث تنصح المريضة (في حال وجود جزر) ولاسيما قبل النوم بإفراغ المثانة ثم تحاول أن تفرغها مرة أخرى بعد حوالي 10-15 دقيقة.
· يجب إفراغ المثانة قبل وبعد الجماع.
يجب إجراء استقصاءات كاملة وموسعة (انظر الجدول 34) عند كل الأشخاص المصابين بأعراض التهاب حويضة وكلية أو بأعراض الإنتان الجهازي. كذلك يجب إجراء هذه الاستقصاءات عند الرجال والأطفال المصابين بإنتانات بسيطة ناكسة، وبالمقابل نجد عند النساء أن الإنتانات البولية الناكسة شائعة وبالتالي لا حاجة لإجراء استقصاءات موسعة عنها إلا في حال كانت شديدة أو متواترة جداً.
I. البيلة الجرثومية الخفية أو اللاأعراضية covert or asymptomatic bacteriuria:
تُعرَّف بأنها وجود أكثر من 510 جرثوم/ مل من عينة بولية في منتصف التبول عند مرضى لا أعراضيين سليمين ظاهرياً. تقريباً حوالي 1% من الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة و1% من الإناث بسن المدرسة و 0.03% من الرجال ومن الذكور بسن المدرسة و 3% من النساء البالغات غير الحوامل و5% من النساء الحوامل، إن هؤلاء لديهم بيلة جرثومية خفية. لا يوجد دليل على أن هذه الحالة تسبب تندباً كلوياً مزمناً عند النساء غير الحوامل اللاتي لديهن سبل بولية طبيعية. يجب علاج هذه البيلة الجرثومية الخفية إذا حدثت عند الرضع أو عند النساء الحوامل، وقد يستطب إجراء استقصاءات إضافية عندهم. في حال وجود تشوهات في السبيل البولي قد تصبح البيلة الجرثومية الخفية أكثر أهمية وتحتاج للتداخل التشخيصي والعلاجي.
Ii. المتلازمة الإحليلية urethral syndrome:
يراجع بعض المرضى (إناث عادة) بأعراض تشير لالتهاب إحليل والتهاب مثانة ولكن تكون نتيجة زرع البول سلبية. تشمل أسباب هذه الظاهرة الإنتان البولي بعوامل ممرضة لا تنمو بسهولة على أوساط الزرع العادية (مثل المتدثرات، بعض اللاهوائيات) أو التخريش أو الحساسية الناجمين عن مناديل الحمام أو المطهرات، وقد تنجم عن الجماع أو عن التهاب المهبل التالي للإياس. لا يستطب إعطاء الصادات الحيوية.
Iii. البيلة الجرثومية المرتبطة بالقثطرة catheter-related bacteriuria:
يلاحظ عند مرض المشافي أن البيلة الجرثومية المرتبطة بالقثطرة تزيد خطورة تجرثم الدم بالجراثيم سلبية الغرام بنسبة 5 أضعاف. على كل حال تعد البيلة الجرثومية شائعة وعامة بعد مرور 30 يوماً على تركيب القثطرة، ويجب عدم علاجها في حال كان المريض لا أعراضياً لأنها ستؤدي إلى حدوث تعنيد على الصادات الحيوية. إن الإجراءات الوقائية مهمة وهي تشمل إدخال القثطرة بشكل عقيم واستخدام نظام الإفراغ المغلق وإزالة القثطرة بأسرع وقت ممكن (عندما تزول الحاجة إليها).
Iv. التهاب الموثة الحاد acute prostatitis:
يترافق غالباً مع ألم عجاني واضطراب عام ملحوظ. تكون الموثة ممضة جداً عادة. يتأكد التشخيص بإيجابية زرع البول أو زرع المفرزات الإحليلية المستحصلة بعد تمسيد الموثة. العلاج المنتخب يكون بإعطاء تري مثيوبريم أو إريثرومايسين القادرين على اختراق المفرزات الموثية (أي النسيج الموثي)، يطبق العلاج لمدة 4 - 6 أسابيع (انظر الجدول 32).
قضايا عند المرضى المسنين:
إنتانات السبيل البولي:
· تزداد نسبة حدوث البيلة الجرثومية اللا أعراضية مع التقدم بالسن. حيث ترتفع بنسبة 40% تقريباً عند النساء و 30% عند الرجال في حال عدم وجود العناية الجيدة.
· تشمل العوامل التي تؤدي لهذه الظاهرة كلاً من زيادة شيوع الشذوذات البنيوية المستبطنة، وعوز الأستروجين بعد سن الإياس وزيادة الثمالة البولية عند النساء، وضخامة الموثة وانخفاض فعالية مفرزاتها القاتلة للجراثيم عند الرجال.
· يعد السبيل البولي أشيع مصدر لتجرثم الدم عند المرضى المسنين المقبولين في المشافي.
· إن حدوث سلس البول أو زيادة شدته مظهر شائع لإنتان السبيل البولي عند النساء المسنات.
· لا يوجد دليل على أن الإنتانات البولية عند المسنين تؤدي لتبدلات طفيفة في القدرة أو الوظيفة العقلية دون وجود دلائل سريرية موضعة تشير لهذه الإنتانات (أعراض بولية).
· تستجيب النساء اللاتي في سن الإياس المصابات بإنتان بولي سفلي بشكل سيئ للأشواط العلاجية القصيرة بالصادات وقد يستطب إعطاؤهم العلاج لمدة تزيد عن 3 أيام.
· يوجد دليل ضعيف على مدى فائدة علاج البيلة الجرثومية اللاأعراضية عند المسنين فهو لا يحسن أعراض السلس المزمن ولا ينقص نسبة المراضة أو المواتة التاليين للإنتان البولي الأعراضي.
· قد يؤدي علاج البيلة الجرثومية اللاأعراضية (ببساطة) إلى ظهور تأثيرات جانبية دوائية وإلى ظهور سلالات جرثومية معندة.
إنتانات السبيل البولي العلوي والكلى
infections of the upper urinary tract and kidney
إن نسبة المرضى الذين لديهم التهاب مثانة أو بيلة جرثومية وقد امتدت الإصابة للكلية غير معروفة، ولكنها قد تعادل 50% تقريباً. من الناحية السريرية نجد أنه من المستحيل غالباً معرفة وجود إنتان كلوي.
الآلية الإمراضية:
عادة ينجم الإنتان الجرثومي الذي يصيب المتن الكلوي عن صعود العوامل الممرضة عبر الإحليل رغم أنه قد ينتقل إليه بواسطة الدم. تنجم 75% من الحالات عن الإيشيرشيا الكولونية والباقي عن المتقلبات أو الكلبسيلا أو العنقوديات أو العقديات. عادة يوجد عامل معرقل أو أكثر (انظر الجدول 30) ولكن قد يحدث هذا الإنتان عند الرضع والنساء دون وجود أحد هذه العوامل. إن الركودة ضمن السبيل البولي تلحق الخلل بآليات الدفاع الخاصة به، كذلك فإن وجود التندبات أو الكيسات الكلوية يسهل الإصابة بالإنتان. قد يكون لب الكلية مؤهباً للإصابة بالإنتان أكثر من باقي أجزاء الكلية بسبب انخفاض توتر الأوكسجين ضمنه وارتفاع الحلولية ضمنه وارتفاع تركيز شوارد الهيدروجين والأمونيا الأمر الذي يؤدي للتأثير سلباً على وظائف الكريات البيض. كذلك فإن ارتفاع الأسمولالية قد يؤدي إلى تحول الجراثيم إلى الأشكال -ل المعندة على الصادات.
الجدول 30: الآلية الإمراضية لإنتانات السبيل البولي.
الإنتان الذي لا يحدث كاختلاط:
· السبيل البولي طبيعي من الناحية التشريحية والفيزيولوجية.
· الوظيفة الكلوية طبيعية.
· لا يوجد اضطراب مرافق يلحق الخلل بآليات الدفاع.
الإنتان الحادث كاختلاط:
· السبيل البولي غير طبعي مثل الانسداد، الحصيات، الجزر المثاني الحالبي، الاضطرابات العصبية، قثطرة بولية، التهاب موثة مزمن، كلية كيسية، اعتلال كلوي بالمسكنات، تندب كلوي.
· اضطراب أو علاج دوائي يؤهب للإنتان البولي (مثل الداء السكري).
i. التهاب الحويضة والكلية الحاد acute pyelonephritis:
A. التشريح المرضي:
تلتهب الحويضة ويتشكل ضمنها خراجات صغيرة (ضمن المتن الكلوي غالباً). يظهر الفحص النسجي ارتشاحاً بؤرياً بالعدلات التي يمكن رؤيتها غالباً ضمن الأنابيب. هذه الكريات غير شائعة في الحالات المرضية الأخرى.
B. المظاهر السريرية:
يحدث ألم مفاجئ في الخاصرة في جهة واحدة أو في الجهتين، ينتشر إلى الحفرة الحرقفية والمنطقة فوق العانة، يصاب حوالي 30% من المرضى بعسر التبول نتيجة وجود التهاب مثانة مرافق. قد تكون المظاهر التي تشير لإنتان بولي غائبة ولاسيما عند المسنين. عادة يكون المريض محموماً، وقد يصاب بالإقياء والرعدات، وقد تتطور الحالة لاحقاً إلى إنتان دم مع انخفاض التوتر الشرياني. يوجد مضض ودفاع في المنطقة القطنية، يلاحظ كثرة تعداد الكريات البيض. يظهر فحص البول بيلة قيحية ووجود كريات حمر وخلايا أنبوبية ظهارية ووجود عوامل ممرضة.
قد يتظاهر التهاب الحويضة والكلية الحاد عند الرضع والأطفال بحمى دون أية أعراض موضعة، وقد يتظاهر في البداية بالاختلاجات والوسن وبتمدد البطن والإسهالات. عند الطفل المحموم يجب دوماً فحص البول لتحري الخلايا القيحية والعوامل الممرضة.
في حالات نادرة يتطور تنخر أنبوبي حاد يلي هجمة التهاب الحويضة والكلية الحاد. تطرح أشلاء الحليمات الكلوية في البول حيث يمكن تحديدها نسجياً، إن هذا الاختلاط الذي قد يؤدي لحدوث قصور كلوي حاد يحدث بشكل خاص عند المرضى السكريين أو المصابين بانسداد بولي مزمن، وهو يرى أيضاً (بغياب الإنتان) في اعتلال الكلى بالمسكنات والداء المنجلي.
C. التشخيص التفريقي:
يجب تمييز التهاب الحويضة والكلية الحاد عن التهاب الزائدة الحاد والتهاب الرتوج والتهاب المرارة والتهاب البوق وعن الخراج حول الكلية أيضاً، حيث يلاحظ في هذه الحالة ألم ومضض ملحوظان في منطقة الكلية ويلاحظ أيضاً تبارز أو انتباج الخاصرة على الجانب المؤوف. يكون المريض متعباً بشدة ومحموماً، وبالفحص المخبري نلاحظ وجود كثرة كريات بيض في الدم مع إيجابية زرع الدم، تكون الأعراض البولية غائبة ولا يحوي البول خلايا قيحية أو عوامل ممرضة.
D. التدبير:
لخصنا في (الجدول 34) الاستقصاءات الضرورية. يعتمد التشخيص على المظاهر السريرية وعلى نتائج زرع البول. يجب إجراء تصوير بولي بأمواج فوق الصوت دون تأخير. يجب إعطاء الصادات الحيوية وريدياً في الحالات الشديدة مثل سيفالوسبورين أو جنتاميسين،
أما في الحالات الأقل شدة يمكن استخدام الصادات الحيوية الفموية فقط. إن البنسيلينات والسيفالوسبورينات آمنة خلال الحمل، بينما يجب تجنب بقية الصادات خلال هذه الفترة. يجب الاستمرار بالعلاج لمدة 7-14 يوماً. يجب إعادة الزرع خلال الشوط العلاجي وبعد 7 أيام و 21 يوماً من انتهاء العلاج.
التهاب الحويضة والكلية عند النساء غير الحوامل: الصادات الحيوية المثالية:أظهرت التجارب العشوائية المضبوطة المتعددة (وبشكل متعاضد) أن إعطاء الصادات الفموية مثل تري ميثوبريم - سولفاميثوكسازول أو أموكسيسيللين - كلافولينيك أسيد أو الفلوروكينولونات فعالة في علاج التهاب الحويضة والكلية غير المختلط وذلك عند الإناث خارج المشفى.
كذلك توجد أدلة محدودة على أن الصادات الحيوية الوريدية فعالة في علاج هذه الحالة عند المرضى المقبولين بالمشفى وأنه يجب عدم استخدام الأمبيسيللين لوحده لعلاج الإنتان بالإيشيرشيا الكولونية لأنها معندة عليه.
أظهرت تجربتان عشوائيتان مضبوطتان أنه لا فرق في الفعالية بين الصادات الفموية من جهة والوريدية من جهة أخرى.
ii. التدرن الكلوي renal tuberculosis:
يكون التدرن الكلوي غالباً ثانوياً للتدرن في موضع آخر من الجسم ، وهو ينجم عن وصول العامل الممرض إلى الكلى محمولاً بالدم. تتطور الآفة الأولية في القشر الكلوي وإذا لم تعالج فإنها قد تتقرح إلى الحويضة مما يؤدي لانتشار الإنتان إلى المثانة والبربخ والحويصلات المنوية والموثة.
يميل هذا المرض للحدوث عند الشباب، وقد يتظاهر ببيلة دموية ناكسة وعسرة تبول ناجمة عن امتداد الإصابة إلى المثانة. كذلك قد تظهر على المريض أعراض وعلامات التدرن الجهازية مثل الوهن والحمى والفتور ونقص الوزن.
قد ينجم القصور الكلوي المزمن عن تخرب النسيج الكلوي أو عن انسداد السبيل البولي التالي لتليف الآفات. قد يكون زرع البول على الأوساط العادية سلبياً رغم وجود بيلة قيحية، وبالفعل فإن وجود بيلة قيحية عقيمة يشكل استطباباً لإجراء الزرع على أوساط خاصة بالعصيات السلية. يجب تأكيد انتشار التدرن الكلوي إلى السبيل البولي السفلي بتنظير المثانة.
قضايا عند المرضى المسنين:
إنتانات السبيل البولي:
· تزداد نسبة حدوث البيلة الجرثومية اللا أعراضية مع التقدم بالسن. حيث ترتفع بنسبة 40% تقريباً عند النساء و 30% عند الرجال في حال عدم وجود العناية الجيدة.
· تشمل العوامل التي تؤدي لهذه الظاهرة كلاً من زيادة شيوع الشذوذات البنيوية المستبطنة، وعوز الأستروجين بعد سن الإياس وزيادة الثمالة البولية عند النساء، وضخامة الموثة وانخفاض فعالية مفرزاتها القاتلة للجراثيم عند الرجال.
· يعد السبيل البولي أشيع مصدر لتجرثم الدم عند المرضى المسنين المقبولين في المشافي.
· إن حدوث سلس البول أو زيادة شدته مظهر شائع لإنتان السبيل البولي عند النساء المسنات.
· لا يوجد دليل على أن الإنتانات البولية عند المسنين تؤدي لتبدلات طفيفة في القدرة أو الوظيفة العقلية دون وجود دلائل سريرية موضعة تشير لهذه الإنتانات (أعراض بولية).
· تستجيب النساء اللاتي في سن الإياس المصابات بإنتان بولي سفلي بشكل سيئ للأشواط العلاجية القصيرة بالصادات وقد يستطب إعطاؤهم العلاج لمدة تزيد عن 3 أيام.
· يوجد دليل ضعيف على مدى فائدة علاج البيلة الجرثومية اللاأعراضية عند المسنين فهو لا يحسن أعراض السلس المزمن ولا ينقص نسبة المراضة أو المواتة التاليين للإنتان البولي الأعراضي.
· قد يؤدي علاج البيلة الجرثومية اللاأعراضية (ببساطة) إلى ظهور تأثيرات جانبية دوائية وإلى ظهور سلالات جرثومية معندة.