الوذمة
OEDEMA
مقاربة المريض المصاب بالوذمة APPROACH TO THE PATIENT WITH OEDEMA:
قد تكون الوذمة موضعة أو معممة. توجد ثلاث آليات كلّ منها يؤثر على قوى ستارلنغ التي تحافظ على حجم السوائل النسجية. يظهر (الجدول 11) هذه الآليات ويتضمن أمثلة رئيسية عن كلٍّ منها. في المناطق المتقدمة نجد أن أشهر أسباب الوذمة هي مشاكل وريدية موضعية وقصور القلب، ولكن على كل حال يجب تمييز الأسباب الأخرى.
الجدول 11: الوذمة.
انخفاض الضغط الجرمي الدموي:
تتميز بانخفاض تركيز ألبومين المصل (الذي يمثل البروتين المصلي الرئيسي ويعبر عن بروتينات المصل الإجمالية) بسبب نقص معدل تركيبه أو زيادة معدل ضياعه. تترافق العديد من هذه الحالات أيضاً باحتباسٍ شديد للصوديوم بواسطة الكلى. كل هذه الحالات تسبب وذمة معممة تكون أسوأ في المناطق المنخفضة من الجسم:
· القصور الكبدي: يترافق مع ميل خاص لإحداث الحبن.
· المتلازمة النفروزية: يكون تحري البروتين في البول إيجابياً بقوة.
· سوء التغذية أو سوء الامتصاص.
زيادة النفوذية الشعرية:
· يؤدي تسرب البروتينات إلى النسيج الخلالي إلى انخفاض مدروج الضغط الأوزمولي الذي يسحب السوائل أصلاً إلى الأوعية الدموية واللمفاوية:
· وذمة موضعة ناجمة عن الإنتان أو الالتهاب.
· وذمة معممة في الإنتان الشديد: ربما ناجمة عن سيتوكينات جوالة في الدوران.
· الأدوية مثل حاصرات قنوات الكلس.
زيادة الضغط المائي السكوني:
· يؤدي ارتفاع الضغط المائي السكوني في الأوردة أو الأوعية اللمفاوية إلى انخفاض معدل عودة السوائل إلى الدوران. يكون الضغط الوريدي عالياً عادة عند مريض قصور القلب أو مريض فرط الحمل الحجمي أو فرط حمل الصوديوم.
انسداد الدوران الوريدي أو ارتفاع الضغط ضمنه:
ـ يسبب الخثار الوريدي العميق أو القصور الوريدي وذمة موضعة.
ـ الأسباب الأخرى للانسداد الموضعي هي الحمل والأورام.
ـ قصور القلب: سبب شائع للوذمة المعممة.
ـ القصور الكلوي المترافق مع تمدد الحجم داخل الأوعية.
الانسداد اللمفاوي:
تسمى بالوذمة اللمفاوية عندما تكون مزمنة: تتميز بأنها ليست انطباعية ودائماً موضعة:
· الإنتان: الفَيَل (داء الفيلاريات)، الحبيبوم اللمفاوي الزهري.
· الخباثة.
· الأذية الشعاعية.
· تشوه خلقي.
إنه لمن السهل أن تضللنا العلامات الأولى للوذمة المعممة بأن تظهر كأنها مشكلة موضعية. في البداية قد تتراكم أحجام كبيرة (لترات) من السائل خارج الخلوي دون وجود علامات سريرية. عند البالغين نجد أن الوذمة تظهر في البداية في الأجزاء السفلى من الجسم أو في الأطراف غير المتحركة. إن تورم الكاحلين مميز، ولكن الوذمة تتطور في العجز عند المريض الملازم للفراش. مع ازدياد شدتها ترتفع الوذمة من الطرفين السفليين لتصل إلى الأعضاء التناسلية والبطن. الحبن شائع ويكون غالباً مظهراً أبكر عند الأطفال أو يفعان البالغين وعند المصابين بمرض كبدي. الانصبابات الجنبية شائعة وقد تشاهد في الوذمة المعممة مهما كان سببها. إن الوذمة الوجهية الصباحية (عند الاستيقاظ) شائعة عند البالغين المصابين بوذمة انخفاض الضغط الجرمي. وكالحبن فإنها مظهر أكثر شيوعاً (مظهر للوذمة) عند المرضى الشباب.
إن وذمة الطرفين السفليين شائعة عند المصابين بالبدانة المرضية. ورغم أنها قد تكون ناجمة غالباً عن الانسداد الوريدي، فإنها قد تكون أيضاً متعددة الأسباب مثل قصور القلب الأيمن الناجم عن توقف التنفس أثناء النوم Sleep Apnoea.
A. التشخيص:
عادة يكون سبب الوذمة واضحاً بسرعة من خلال القصة المرضية وفحص الجهازين القلبي الوعائي والهضمي وتحري البروتين في البول. كذلك يفيد قياس تركيز ألبومين المصل في كشف السبب. ولكن نواجه صعوبة تشخيص السبب عند وجود حبن أو انصباب جنبي معزولين، عندها يجب بزل السائل وقياس تركيز البروتين والغلوكوز فيه وإجراء فحص مجهري خلوي عليه فإن ذلك سيكشف السبب عادة.
B. التدبير:
في حال وجود سبب نوعي ظاهر يجب علاجه (مثل حالة الخثار الوريدي). من الشائع أن تستخدم المدرات ولكن من الشائع أن يساء هذا الاستخدام. حيث وجد احتباس صوديوم مترافق مع وذمة معممة فإنه يجب تحديد الوارد من الصوديوم (وأحياناً السوائل) وإعطاء المدرات. على كل حال فإن استخدام المدرات لعلاج الوذمة الناجمة عن الانسداد الوريدي أو اللمفاوي أو الوذمة الالتهابية المنشأ، إن هذا الاستخدام يميل لأن يكون ضاراً لأنه سيؤدي لنقص الحجم، وفي مثل هذه الحالات قد يفيد تطبيق المعالجات الموضعية من استخدام الضغط المتواصل (بواسطة الجوارب الضاغطة) أو الضغط المتقطع (بواسطة الأجهزة الميكانيكية).
يستجيب احتباس السوائل الخفيف للثيازيدات أو لجرعة قليلة من مدر العروة مثل الفورسيميد أو بوميتانيد. قد يؤدي سحب العلاج عند زوال السبب إلى حدوث وذمة ارتدادية عابرة. في حالة المتلازمة النفروزية أو القصور الكلوي أو قصور القلب الشديد نجد أنه قد يستطب إعطاء جرعات كبيرة جداً من المدرات بالمشاركة مع بعضها البعض لتأمين توازن سلبي للصوديوم والماء.
انسداد السبيل البولي
OBSTRUCTION OF THE URINARY TRACT
I. انسداد السبيل البولي العلوي UPPER TRACT OBSTRUCTION:
قد ينجم انسداد السبيل البولي العلوي عن حدثية مرضية خارجية أو داخلية أو داخل اللمعة على مستوى الحويضة الكلوية أو الحالب. تعد الحصيات المتوضعة في الحويضة الكلوية والتشوهات الخلقية للوصل الحويضي - الحالبي الأسباب الرئيسة للانسداد. وفي حالات أندر قد تسد حليمة كلوية متنخرة أو خثرة دموية أو كتلة ورمية أو التليف خلف البريتوان أو الإنتان المزمن، كل ذلك قد يسد الكلية أو الحالب.
A. الحصيات الكلوية:
سنتحدث عن الحصيات الكلوية لاحقاً.
B. انسداد الوصل الحويضي - الحالبي (الاستسقاء الكلوي غامض المنشأ):
ينجم عن انسداد وظيفي عند الوصل الحويضي - الحالبي رغم أن الخلايا العضلية طبيعية بالفحص بالمجهر الإلكتروني. الآلية غامضة. يميل هذا التشوه لأن يكون خلقياً وغالباً ما يكون ثنائي الجانب. يمكن أن يشاهد عند الأطفال اليفعان ولكن الاستسقاء الكلوي الشديد قد يشاهد في أي عمر.
تتظاهر هذه الحالة عادة بألم كلوي صعب التحديد يتفاقم بشرب حجوم كبيرة من السوائل. ونادراً ما يكون لا أعراضي. يشك بالتشخيص بعد إجراء تصوير بأمواج فوق الصوت أو تصوير حويضة ظليل عبر الوريد ويُثبَت بإجراء تصوير كلوي مع إعطاء المدرات. تعالج الحالة جراحياً بشق الوصل الحويضي الحالبي وإعادة تصنيع الحويضة. طورت عدة تقنيات أقل بضعاً مثل التوسيع بالبالون وبضع الحويضة بالمنظار، هذه الطرق أسهل من الطريقة الجراحية ولكنها لم تقيم على مدى فترات طويلة من المتابعة.
C. التليف خلف البريتوان:
قد يؤدي تليف النسج الضامة الواقعة خلف البريتوان إلى الإحاطة بالحالب (أو الاثنين) والضغط عليه مسببة انسداده. هذا التليف غالباً ما يكون غامض المنشأ ولكنه قد يشكل ارتكاس للإنتان أو العلاج الشعاعي أو نتيجة لتعرضه للدم (مثل حالة أم دم الأبهر) أو قد ينجم عن السرطان أو عن ارتكاس دوائي. يراجع المرضى عادة بأعراض الانسداد الحالبي. في الحالة النموذجية يوجد ارتكاس الطور الحاد (ارتفاع البروتين الارتكاسي C وسرعة التثفل). يظهر تصوير الحويضة بالحقن الوريدي والطبقي المحوري انسداداً حالبياً مع انحراف الحالبين نحو الأنسي. يستجيب التليف خلف البريتوان الغامض المنشأ جيداً للستيروئيدات القشرية، وإن عدم الاستجابة لها يشكل استطباباً للفتح الجراحي لنفي الخباثة ولإزالة الانسداد.
D. الأسباب الأخرى:
قد ينسد الحالب بانفتاحه ضمن قيلة حالبية داخل المثانة (انظر الشكل 12). قد يكون الحالب العرطل الأولي منسداً أو غير منسد عند نقطة دخوله إلى جدار المثانة، قد يستطب تضييق الحالب وإعادة زرعه. في العديد من مناطق العالم النامية نجد أن التدرن أو داء المنشقات يعدان أيضاً سببين شائعين لتضيقات الحالب وانسداده. غالباً ما نجد أن العلاج الجراحي لمثل هؤلاء المرضى الذين يراجعون في مرحلة متقدمة من المرض غير ممكن، يحتاج كلا الإنتانين للعلاج الدوائي النوعي. عندما يصاب الحالبان بالحدثية المرضية وينسدان قد يستطب اللجوء للعديد من العمليات الجراحية التصنيعية للحفاظ على الوظيفة الكلوية وتصحيح الانسداد و/أو الجزر.
الشكل 12 (اضغط على الشكل للتكبير): انسداد السبيل البولي. بعض الأسباب الشائعة ومواقعها. قارن مع الصور في الشكل 2.
II. انسداد السبيل البولي السفلي LOWER TRACT OBSTRUCTION:
نجد عند الذكور المسنين أن أشيع سبب لانسداد السبيل البولي السفلي هو فرط التصنع الحميد للموثة، أما عند الذكور الشباب فإن الانسداد قد يكون ناجماً عن اضطراب تناسق عضلات عنق المثانة Bladder Neck Dyssynergia، يمكن تدبير هذه المشكلة بإعطاء ضادات المستقبلات الودية-ألفا ، ولكن قد يفضل اللجوء لتجزئة عنق المثانة بالتنظير الجراحي في حال عدم وجود مشكلة عند المريض من حدوث قذف بالطريق الراجع وبالتالي حدوث العقم. إن كارسينوما الموثة سبب أقل شيوعاً ولكنه سبب مهم من أسباب انسداد السبيل البولي السفلي.
يجب التفكير بتضيق الإحليل في حال وجود قصة إنتان إحليلي أو تداخل (بما فيه تركيب القثطرة) أو رض. إن نموذج الجريان مميز (انظر الشكل 13)، تعالج هذه الحالات بتمطيط أو قطع أو رأب الإحليل. كذلك قد يكون الانسداد ناجماً عن الجلاع (تضيق القلفة) الشديد أو عن تضيق الصماخ أو عن الدسامات الإحليلية محكمة الإغلاق.
في الاضطرابات العصبية مثل أذية الحبل الشوكي والشوك المشقوق والتصلب العديد قد تفشل المعصرة القاصية في الارتخاء مما يؤدي للانسداد. عادة تحتاج الحالة لاستقصاء ديناميكي بولي متخصص لوضع التشخيص الدقيق. قد تحتاج الحالة لبضع المعصرة جراحياً عبر التنظير.
الشكل 13 (اضغط على الشكل للتكبير): الاضطرابات البولية الديناميكية عند مرضى السلس البولي. انظر الشكل 3 للاطلاع على دورة التبول الطبيعية.