بتـــــاريخ : 9/22/2011 7:00:09 AM
الفــــــــئة
  • الصحــــــــــــة
    		•
    التعليقات المشاهدات التقييمات
    0 2077 0
    طباعة أخبر صديق

    موضوعات متعلقة

    أمراض الحرارة وتأثيرها على طفلك أمراض السكر .... موسوعة أمراض الأنف والأذن والحنجره دراسة: أدمغة الضفادع علاج للأمراض السمك المشوي يحمي من أمراض القلب!! دراسة حديثة تربط بين جلطات القلب الحادة وهبوط سوق الأسهم دراسة: الناجون من توقف القلب معرضون للإصابة بالاكتئاب

    مختارات من نفس الفئة

    كيف تعرف أن أحد الفيتامينات في جسمك ناقصة الفول والأمراض لا تتناول اقراص الدواء بالشاي او البيبسي ماهي الإسعافات الأولية للإصابات الرياضية؟ ‏إدمان الســكريات.. علاجه رياضة‏

    أمراض القلب والأوعية .. الجزء الخامس

    الناقل : فراولة الزملكاوية | العمر :37 | الكاتب الأصلى : مـ الروح ـلاك | المصدر : forum.te3p.com

    كلمات مفتاحية  :
    أمراض القلب الأوعية

    الرجفان الأذيني
    ATRIAL FIBRILLATION


    يعد الرجفان الأذيني "AF" أشيع اضطراب نظم قلبي غير عابر (ثابت)، يحدث بنسبة 0.5% بين البالغين في المملكة المتحدة. يصنف على أنه انتيابي (نوب متفرقة تزول عفوياً) أو مستمر (نوب متطاولة يمكن إنهاؤها بقلب النظم كيماوياً أو كهربياً) أو دائم.

    على كل حال قد يصعب تحديد أي شكل منه موجود عند المريض اللاعرضي أو المصاب به حديثاً. ولحد أبعد من ذلك نجد أن المريض نفسه قد يصاب بأكثر من شكل من هذه الأشكال في أوقات مختلفة، فعلى سبيل المثال قد يسبق الرجفان الأذيني الدائم غالباً بنوب من الرجفان الأذيني الانتيابي أو بنوبة أو أكثر من الرجفان الأذيني المستمر.

    خلال نوب الرجفان الأذيني نجد أن الأذينات تضرب بشكل سريع وغير منتظم وغير فعال بينما تستجيب البطينات بفواصل غير منتظمة تؤدي لنبض مميز غير منتظم بشكل غير منتظم. يظهر تخطيط القلب الكهربي (انظر الشكل 33) مركبات QRS طبيعية ولكنها غير منتظمة. لا تظهر موجات P ولكن خط السواء قد يظهر موجات رجفانية غير منتظمة.


    الشكل 33: مثالين عن الرجفان الأذيني. مركبات QRS غير منتظمة ولا توجد موجات P.
    A يوجد عادة معدل استجابة بطينية سريع وغالباً بين 120-160 مرة /دقيقة عند بداية الرجفان الأذيني.
    B على كل حال في الرجفان الأذيني المزمن قد يكون معدل الاستجابة البطينية أكثر بطءاً نتيجة تأثيرات الأدوية وتعب العقدة الأذينية البطينية.

    قد يكون الرجفان الأذيني المظهر الأول للعديد من الأمراض القلبية (انظر الجدول 32) ولا سيما تلك التي تترافق مع ضخامة أو توسع الأذينات. كذلك يعد الكحول وفرط نشاط الدرق والأمراض الصدرية أسباب شائعة للرجفان الأذيني.
    الجدول 32: الأسباب الشائعة للرجفان الأذيني.
    · الداء الإكليلي (بما في ذلك احتشاء العضلة القلبية الحاد).
    · الداء الدسامي ولاسيما داء الدسام التاجي الرثوي.
    · ارتفاع التوتر الشرياني
    · فرط نشاط الدرق.
    · اعتلال العضلة القلبية.
    · إنتانات الصدر.
    · الأمراض التامورية.
    · داء العقدة الجيبية الأذينية.
    · الكحول.
    · مرض القلب الخلقي.
    · الصمة الرئوية.
    · غامض المنشأ (الرجفان الأذيني المعزول).

    غالباً ما تتشارك العديد من العوامل الإمراضية "مثل الكحول وارتفاع التوتر الشرياني والداء الاكليلي" ولكن مع ذلك وجد أن 50% من المصابين بالرجفان الأذيني الانتيابي و20% من المصابين بالرجفان الأذيني المستمر أو الدائم لديهم قلوب طبيعية من نواحي أخرى (تعرف هذه الحالة أحياناً بالرجفان الأذيني المعزول).

    يمكن لبدء الرجفان الأذيني أن يسبب الخفقان وقد يحرض أو يفاقم قصور القلب عند المرضى القلبيين ولاسيما أولئك المصابين بالتضيق التاجي أو بسوء وظيفة البطين الأيسر. وقد يسبب انخفاض التوتر الشرياني خفة الرأس، وقد يحدث الألم الصدري عند المرضى الذين لديهم سوابق الداء الإكليلي. تكون الأعراض أكثر إزعاجاً عند بداية تطور الرجفان الأذيني وقد تتحسن مع استمراره. غالباً ما يكون الرجفان الأذيني لا عرضي بشكل كامل حيث يكتشف عادة نتيجة فحص روتيني أو تخطيط قلب كهربائي.

    يترافق الرجفان الأذيني مع زيادة بمقدار الضعفين في المواتة والمراضة المهمة والتي تنسب بشكل كبير إلى تأثيرات الداء القلبي المستبطن وخطورة الصمة الدماغية. يمكن للتقييم الدقيق وكشف عوامل الخطورة والعلاج، يمكن لكل ذلك أن يحسن الإنذار بشكل معتبر.

    A. التدبير Management:
    يشمل التقييم المثالي للرجفان الأذيني المشخص حديثاً كلاً من القصة المرضية الكاملة والفحص السريري وتخطيط القلب الكهربي بالاتجاه الإثني عشر وتصوير القلب بالصدى واختبارات وظائف الدرق. قد يكون مطلوباً استقصاءات إضافية مثل اختبارات الجهد لكشف طبيعة وشدة أي مرض قلبي مستبطن. تظهر دلائل مخبرية على فرط نشاط الدرق عند حوالي 10% من المرضى المصابين برجفان أذيني غير مفسر من نواحي أخرى.

    عندما يكون الرجفان الأذيني اختلاطاً لمرض حاد (الإنتان الصدري، الصمة الرئوية) فإن العلاج الفعال للاضطراب البدئي سوف يعيد النظم الجيبي عادة. في بقية الحالات نجد أن الأهداف الرئيسية للمعالجة هي استعادة النظم الجيبي بأسرع ما يمكن ومنع تكرر نوب الرجفان الأذيني وإبطاء النبض القلبي لمعدل مقبول خلال فترات الرجفان الأذيني وتقليل خطورة حدوث انصمام خثاري و علاج المرض القلبي المستبطن.

    1. الرجفان الأذيني الانتيابي Paroxysmal atrial fibrillation:
    عادة لا تحتاج الهجمات العارضة المتحملة جيداً لأي علاج ، ولكن تعد حاصرات بيتا ومضادات اللانظميات من الزمرة 1C (مثل الفليكائيند والبروبافينون) الخيار الأول في حال كانت الأعراض مزعجة. قد تكون حاصرات بيتا مفضلة عند المرضى المصابين بمرض قلبي بنيوي أو بارتفاع التوتر الشرياني أو عند الأشخاص المؤهبين لتطور الرجفان الأذيني خلال الجهد أو في فترات الشدة.

    إن الديجوكسين غير فعال ولكن الأميودارون مفيد كخط علاجي ثاني. يمكن للإنظام الأذيني الدائم أن يساعد في الحفاظ على النظم الجيبي عند المرضى المصابين ببطء القلب المرتبط بالرجفان الأذيني الذي يكون غالباً مظهراً لداء العقدة الجيبية الأذينية. يمكن علاج بعض أشكال الرجفان الأذيني الانتيابي بواسطة الاجتثاث بالتردد الراديوي Radiofrequency Ablation.

    2. الرجفان الأذيني المستمر Persistent atrial fibrillation:
    يتألف الخياران العلاجيان المقبولان من ضبط معدل النبض وقلب النظم. إن محاولة استرجاع النظم الجيبي مناسبة بشكل خاص عندما يكون لاضطراب النظم أعراض مزعجة مفاقمة وعندما يكون ناجماً عن سبب مستبطن قابل للتعديل أو العلاج.

    إن قلب النظم كهربائياً ناجح بشكل مبدئي عند ثلاثة أرباع المرضى ولكن النكس شائع ويحدث بنسبة 20-50% خلال شهر وبنسبة 70-90% خلال سنة. إن محاولات استرجاع النظم الجيبي والحفاظ عليه تكون ناجحة بنسبة عظمى في حال لم يمضِ أكثر من 3 أشهر على بدء حدوث الرجفان الأذيني وكان المريض شاباً ولم يكن مصاباً بمرض قلبي بنيوي مهم.

    إن قلب النظم القلبي الفوري بنازع الرجفان بعد إعطاء الهيبارين الوريدي مناسب في حال لم تمضِ أكثر من 48 ساعة على حدوث الرجفان الأذيني. إن محاولة استعادة النظم الجيبي بتسريب محضر الفليكائنيد وريدياً هو بديل آمن وساحر لقلب النظم الكهربائي في حال عدم وجود مرض قلبي مستبطن. في الظروف الأخرى يجب تأجيل إجراء صدمة قلب النظم إلى أن يوضع المريض على الوارفرين ومع INR بين 2-3: 1 لمدة 3 أسابيع كحد أدنى ويعالج أي سبب مستبطن آخر مثل فرط نشاط الدرق.

    يجب الحفاظ على التمييع لمدة شهر واحد على الأقل (ولمدة 6 أشهر كحالة مثالية) بعد نجاح صدمة قلب النظم، وإذا حدث نكس قد يكون من المناسب إجراء الصدمة مرة ثانية (أو ثالثة). إن اشراك الصدمة مع العلاج المضاد لاضطرابات النظم المكون من الأميودارون أو حاصرات بيتا قد ينقص خطورة النكس.

    3. الرجفان الأذيني الدائم Permanent atrial fibrillation:
    إذا لم نستطع استرجاع النظم الجيبي عندها يجب توجيه العلاج نحو الحفاظ على سرعة قلب مناسبة. يمكن للديجوكسين أو حاصرات بيتا أو ضادات الكلس المبطئة للنبض مثل فيراباميل أو ديلتيازم أن تنقص السرعة البطينية بزيادتها لدرجة الحصار الأذيني البطيني، وإن هذا الأمر لوحده قد يحدث تحسناً ملحوظاً في الوظيفة القلبية الكلية ولاسيما عند مرضى التضيق التاجي.

    تبقى حاصرات بيتا وضادات الكلس المبطئة للنبض (غالباً) أكثر فعالية من الديجوكسين في ضبط سرعة القلب خلال الجهد وقد تبدي فوائد إضافية عند المرضى المصابين بارتفاع التوتر الشرياني و/أو بمرض قلبي بنيوي.

    ينصح غالباً بالمشاركة الدوائية (مثل ديجوكسين و أتينولول). في بعض الحالات الاستثنائية يمكن علاج الرجفان الأذيني العرضي وسيئ الضبط بترو بإحداث حصار القلب التام بواسطة الاجتثاث بالتردد الراديوي بالقثطار عبر الوريد وعندها يجب زرع ناظم خطا دائم بنفس الوقت.

    4. الوقاية من الانصمام الخثاري Prevention of thromboembolism:
    قد يؤهب التقلص الأذيني غير المجدي وتوسع الأذينة اليسرى لحدوث الركودة الدموية التي قد تسبب الخثار وبالتالي الانصمام الجهازي ولاسيما النشبة. تبلغ الخطورة السنوية للنشبة أو الانصمام الجهازي في كل أشكال الرجفان الأذيني حوالي 5%، ولكن هذه النسبة تتأثر بالعديد من العوامل (انظر الجدول 33) وقد تتراوح بين 0 إلى 15% (انظر الجدول 34).
    الجدول 33: عوامل الخطورة المؤهبة للانصمام الخثاري في الرجفان الأذيني.
    · سوابق الإصابة بنشبة إقفارية أو بنوبة نقص تروية عابرة.
    · أمراض الدسام التاجي.
    · العمر يزيد عن 65 سنة.
    · ارتفاع التوتر الشرياني.
    · سوء وظيفة بطينية يسرى و/أو تكلس حلقة الدسام التاجي (يظهران بتصوير القلب بالصدى(.
    · الداء السكري.
    · قصور القلب.



    أظهرت العديد من التجارب الكبيرة العشوائية أن العلاج بالوارفرين مع ضبط الجرعة (بحيث يصل INR إلى 2-3: 1) ينقص خطورة حدوث النشبة بنسبة حوالي الثلثين على حساب خطورة تطور النزف تقريباً بنسبة 1-1.5% سنوياً، بينما نجد أن العلاج بالأسبيرين ينقص خطورة النشبة فقط بنسبة الخمس (انظر EBM Panel). بالرغم من ذلك فإن المرضى في هذه التجارب كانوا غالباً منتقين بدقة وقد لا يكونون مماثلين للمرضى الذين يمكن مقابلتهم في الممارسة السريرية الروتينية حيث قد تكون مخاطر العلاج المميع أكبر مما هي عليه الحال في التجارب السريرية المضبوطة بشكل صارم.

    EBM



    الرجفان الأذيني ـ استخدام الوارفرين لإنقاص خطورة النشبة الإقفارية. أظهرت مراجعات منهجية أن التمييع بالوارفرين ينقص خطورة النشبة الإقفارية عند مرضى الرجفان الأذيني اللارثوي بنسبة 62% (تخفيض الخطورة المطلقة بنسبة 2.7% للوقاية الأولية و 8.4 % للوقاية الثانوية)، بينما الأسبرين ينقص هذه الخطورة فقط بنسبة 22% (تخفيض الخطورة المطلقة بنسبة 1.5% للوقاية الأولية و2.5 % للوقاية الثانوية). إن NNT لمدة سنة واحدة (وارفرين مقابل الدواء الغفل) = 18.

    إن التقييم الدقيق لخطورة حدوث الانصمام سيساعد في تحديد الفوائد المحتملة من المعالجة المميعة ( انظر الجدول 34) التي يجب موازنتها مع مخاطرها المحتملة. ويعد تصوير القلب بالصدى وسيلة قيمة لتحديد نسبة الخطورة هذه. يستطب إعطاء الوارفرين للمرضى ذوي الخطورة العالية أو العالية جداً لحدوث النشبة بشرط ألا يعرضهم التمييع لمخاطر غير مقبولة.

    إن الحالات المرضية المرافقة التي قد تختلط بالنزف مثل القرحة الهضمية أو ارتفاع التوتر الشرياني غير المضبوط أو عدم المطاوعة مع الدواء أو التداخلات الدوائية المحتملة، إن كل هذه الحالات هي مضادات استطباب نسبية للوارفرين. يمكن علاج مرضى الخطورة المتوسطة (بالنسبة لإصابتهم بالسكتة) بالوارفرين أو بالأسبرين بعد مناقشة المخاطر والفوائد لكل حالة على حدة.

    لا يحتاج المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 سنة والذين ليس لديهم دلائل على مرض قلبي بنيوي ونسبة خطورة النشبة لديهم منخفضة جداً، لا يحتاجون للوارفرين ولكن قد يستفيدون من المعالجة بالأسبرين.
    قضايا عند المسنين:
    الرجفان الأذيني:
    · ترتفع نسبة الإصابة بالرجفان الأذيني مع تقدم العمر لتصل لأكثر من 10% عند الذين تجاوزوا الخامسة والسبعين.
    · رغم أن الرجفان الأذيني يكون لا عرضياً أحياناً، لكنه يترافق غالباً مع قصور قلب انبساطي.
    · قد يكون الرجفان الأذيني المظهر المسيطر لحالة فرط نشاط درق صامت أو خفي.
    · ينكس الرجفان الأذيني بنسبة عالية (لا تصل حتى 70 % على مدى سنة واحدة) بعد قلبه بواسطة الصدمة الكهربائية.
    · يعد الرجفان الأذيني سبباً هاماً من أسباب النشبة (الصمة الدماغية) يمكن الوقاية منه. وقد لوحظ توارده عند 15% من كل مرضى النشبة وعند 2-8% من مرضى نوب نقص التروية الدماغية العابر TIA.
    · رغم أن خطورة الانصمام الخثاري تزداد مع التقدم بالعمر، فإن خطورة التمييع ترتفع أيضاً بسبب زيادة نسبة الإصابة بأمراض مرافقة ولاسيما السقوط وضعف الوظيفة المعرفية.
    · إذ استطب اللجوء للعلاج المميع فإن الوصول بالـ INR للمجال 1.6-2.5 قد يؤمن أفضل توازن بين المنافع والمخاطر عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 سنة.


    توقف القلب والموت القلبي المفاجئ
    CARDIAC ARREST AND SUDDEN CARDIAC DEATH


    نعني بتوقف القلب هو فقد وظيفة القلب بشكل تام ومفاجئ، لا يوجد نبض والمريض قد فقد وعيه وتوقف تنفسه تقريباً بشكل فوري. يكون الموت محتوماً فعلياً مالم يطبق العلاج الفعال بشكل فوري.

    في العادة ينجم الموت القلبي المفاجئ وغير المتوقع عن تطور اضطراب نظم كارثي، وهو مسؤول عن 25-30% من الوفيات القلبية الوعائية المنشأ، ويقدر عددهم بـ 70000-90000 إنسان كل سنة في المملكة المتحدة. قد تحدث اللانظمية كاختلاط للعديد من الأمراض القلبية وقد تحدث أحياناً بغياب اضطراب قلبي بنيوي مشخص (انظر الجدول 35). كذلك قد يحدث الموت المفاجئ أحياناً عن كارثة ميكانيكية حادة مثل تمزق القلب أو التسلخ الأبهري.
    الجدول 35: الأسباب الشائعة للموت القلبي المفاجئ الناجم عن اللانظميات.
    الداء الإكليلي (85%):
    · إقفار العضلة القلبية.
    · احتشاء العضلة القلبية.
    · احتشاء عضلة قلبية سابق مع تندبها.
    الداء القلبي البنيوي (10%):
    · تضيق الأبهر.
    · اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
    · اعتلال العضلة القلبية التوسعي.
    · خلل تنسج البطين الأيمن المولد لاضطرابات النظم.
    · المرض القلبي الخلقي.
    الداء القلبي اللابنيوي (5%):
    · متلازمة تطاول الفاصلة QT.
    · متلازمة بروغادا.
    · متلازمة وولف - باركنسون - وايت.
    · الارتكاسات الدوائية الجانبية (انقلاب الذرى).
    · اضطرابات التوازن الشاردي الشديدة.

    يعد الداء الإكليلي أشيع سبب للموت المفاجئ الناجم عن اللانظميات. إن ثلث المرضى الذين يتطور لديهم احتشاء العضلة القلبية يموتون قبل أن يصلوا إلى المشفى ويحدث ذلك عند العديد منهم خلال الساعة الأولى لظهور الأعراض الحادة، ويكون النظم القلبي عند معظم هؤلاء الضحايا رجفاناً بطينياً أو تسرعاً بطينياً لا نبضياً. تعد إزالة الرجفان العلاج الفعال الوحيد لكل من اضطرابي النظم هذين، ولكن فرصة النجاح تنخفض بنسبة 7-10% مع كل دقيقة تأخير. عندما يحدث توقف القلب خارج المشفى فإن الموت سيكون محتماً مالم يمكن جلب مزيل الرجفان إلى المريض بشكل فوري.

    إن هدف الدعم الحياتي الأساسي هو الحفاظ على الدوران إلى أن نتمكن من تطبيق المعالجات الأكثر نوعية بواسطة الدعم الحياتي المتقدم (انظر لاحقاً). هذا أدى إلى ظهور مفهوم سلسلة النجاة التي شأنها شأن كل السلاسل الأخرى هي قوية كقوة أضعف حلقة فيها (انظر الشكل 34).
    الشكل 34 (اضغط على الشكل للتكبير): سلسلة النجاة من توقف القلب.
    CRP = الإنعاش القلبي الرئوي، ALS: الدعم الحياتي المتقدم.

    غالباً ما ينجو من تعرض لتوقف القلب في حال كانت كل حلقات السلسلة قوية، أي في حال كان توقف القلب مراقباً واستدعيت المساعدة فوراً وطبق الدعم الحياتي الأساسي من قبل أشخاص متدربين و استجابت وحدة الإسعاف الطبي بشكل فوري وطبقت الصدمة المزيلة للرجفان خلال دقائق قليلة. إن التدريب الجيد على القيام بكل من الدعم الحياتي الأساسي والمتقدم ضروري جداً لممارسة الطب ويجب الحفاظ على ذلك عبر حضور الدورات التدريبية المتكررة بانتظام.

    A. أسباب توقف القلب Aetiology of cardiac arrest:
    قد ينجم توقف القلب عن الرجفان البطيني أو عن التسرع البطيني غير المولد للنبض أو اللاانقباض أو الافتراق الكهربي الميكانيكي.

    1. الرجفان البطيني والتسرع البطيني غير المولد للنبض:
    Ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia:
    يعد هذان الاضطرابان أشيع أسباب الموت المفاجئ وأسهلها علاجاً. يسبب الرجفان البطيني حركة سريعة وغير مجدية وغير متناسقة للبطينات، الأمر الذي يؤدي إلى غياب النبض. يظهر تخطيط القلب الكهربي (انظر الشكل 35). مركبات مشوشة وغريبة الشكل وغير منتظمة.

    الشكل 35: الرجفان البطيني.
    في هذه الحالة بدأ النظم الفوضوي الغريب بعد ضربتين منتبذتين حدثتا بتتابع سريع.

    يمكن للتسرع البطيني أن يسبب أيضاً انعدام نتاج القلب (تسرع بطيني مترافق مع انعدام النبض) وتوقفه (أي القلب) وقد يتطور هذا التسرع باتجاه الرجفان البطيني.

    2. اللاانقباض البطيني Ventricular asystole:
    تحدث هذه الحالة عندما لا توجد فعالية كهربائية للبطينات، وهي تنجم عادة عن قصور النسيج الناقل أو عن الأذية البطينية الكبيرة التالية لاحتشاء العضلة القلبية. إن التمسيد القلبي أو الضربة على الصدر يمكن أن يعيد الفعالية القلبية أحياناً، وقد يستطب تركيب ناظم خطا صنعي لمنع تكرر هجمات اللاانقباض.

    3. الافتراق الكهربي الميكانيكي Electromechanical dissociation:
    تحدث هذه الحالة عندما لا يوجد نتاج قلبي فعال رغم وجود فعالية كهربائية طبيعية أو شبه طبيعية. قد تنجم عن أسباب قابلة للعلاج مثل نقص الحجم أو الريح الصدرية الضاغطة (انظر لاحقاً) ولكنها غالباً ما تنجم عن تمزق القلب أو عن صمة رئوية كبيرة وبالتالي فهي تحمل إنذاراً سيئاً.

    B. تدبير توقف القلب Management of cardiac arrest:
    1. الدعم الحياتي الأساسي (BLS)ءBasic life support:
    يتطلب تدبير المريض المصاب بالوهط الدوارني تقييماً فورياً وتحريراً للسبيل الهوائي ودعماً للتنفس والدوران (ABC) بتطبيق مبادئ الدعم الحياتي الأساسي (انظر الشكل 36) بهدف الحفاظ على الدوران إلى أن يمكن تطبيق العلاج الأكثر نوعية (الدعم الحياتي المتقدم).


    الشكل 36: مخطط الدعم الحياتي الأساسي عند البالغين.

    2. الدعم الحياتي المتقدم (ALS)ءAdvanced life support:
    يهدف الدعم الحياتي المتقدم (انظر الشكل 37) إلى استعادة النظم القلبي الطبيعي بنازع الرجفان عندما يكون توقف القلب ناجماً عن لا نظمية تسرعية و/أو استعادة نتاج القلب بإصلاح الأسباب الأخرى العكوسة لتوقفه. يقدم ALS الدعم للدوران بالإضافة لذاك المقدم من الدعم الحياتي الأساسي بإعطاء الأدوية الوريدية وبإجراء التنبيب الرغامي لتأمين التهوية بالضغط الإيجابي.

    الشكل 37 (اضغط على الشكل للتكبير): مخطط الدعم الحياتي المتقدم عند البالغين.

    في حال كان توقف القلب مراقباً فإنه يمكن للضربة الموجهة بالقبضة على الساحة البركية أن تقلب أحياناً الرجفان البطيني أو تسرع القلب إلى النظم الطبيعي، ولكنها لا تجدي نفعاً فيما لو مضى أكثر من عدة ثواني على توقف القلب.

    إن الأولوية في الدعم الحياتي المتقدم هي في تقييم النظم القلبي للمريض بوصله إلى مزيل الرجفان أو إلى المرقاب. يعد الرجفان البطيني (VF) أو التسرع البطيني غير المولد للنبض (VT) أشيع اضطرابَيْ نظم يسببان توقف القلب عند البالغين، ويمكن عادة علاجهما بنجاح بتطبيق الصدمة المزيلة للرجفان بشكل فوري. نبدأ إزالة الرجفان بشدة 200 جول فإذا لم يستعاد النظم الطبيعي تطبق صدمة أخرى بشدة 200 جول فإذا فشلت هذه الأخيرة نتبعها بصدمة ثالثة بشدة 360 جول.

    فإذا فشلت هذه الصدمات الثلاث فيجب أن يعطى المريض 1 ملغ من الأدرينالين (إيبي نفرين) حقناً وريدياً ونستمر بالإنعاش القلبي الرئوي لمدة دقيقة واحدة قبل محاولة تطبيق سلسلة من ثلاث صدمات جديدة شدة كل واحدة منها 360 جول.

    قد يكون توقف القلب ناجماً عن اللا انقباض الذي يمكن أن يقلد أحياناً الرجفان البطيني ذي الارتفاع المنخفض (رجفان بطيني ناعم). وإذا لم نتمكن من تشخيص اللا انقباض بشكل موثوق فيجب أن نعتبر أن المريض مصاب بالرجفان البطيني الناعم ويجب أن نطبق له صدمات إزالة الرجفان وإذا كان النظم الكهربي موجوداً والذي من المتوقع أن يؤدي إلى وجود نتاج قلب فعندها يكون المريض مصاباً بالافتراق الكهربي الميكانيكي. ولقد ذكرنا في الشكل 37 أشهر أسباب هذه الظاهرة والتي من المحتمل إمكانية معاكستها (لسهولة تذكرها تم وضعها في قائمة H4 و T4).

    وبتعبير عملي نقول أن اللا انقباض والافتراق الكهربي الميكانيكي يعالجان دون إزالة الرجفان ويتم ذلك بالمثابرة على الإنعاش القلبي الرئوي مع البحث الدؤوب عن الأسباب العكوسة القابلة للعلاج لتدبيرها (انظر الشكل 37).

    C. الناجون من توقف القلب Survivors of cardiac arrest:
    لا يحتاج المرضى الذين نجوا من توقف القلب التالي لاحتشاء العضلة القلبية الحاد، لا يحتاجون لعلاج نوعي أكثر من ذاك العلاج الروتيني الذي يعطي لأولئك المعافين من الاحتشاء، ويكون إنذارهم مماثلاً لمرضى الاحتشاء الآخرين.

    أما المرضى المصابين بسبب عكوس مثل نقص التروية المحرض بالجهد أو التضيق الأبهري فيجب أن يعالجوا السبب المستبطن في حال إمكانية ذلك. أما الذين نجوا من توقف القلب وليس هناك سبب عكوس ليوجد ويعالج فإنهم عرضة لنوبة توقف قلب أخرى ويجب التفكير بوضعهم على الأدوية المضادة لاضطراب النظم أو بزرع قالب النظم - مزيل الرجفان.

    اضطرابات النبض والنظم والتوصيل القلبي
    DISORDERS OF HEART RATE, RHYTHM AND CONDUCTION


    ـ مقدمة:
    تبدأ الضربة القلبية في الحالة الطبيعية تحت تأثير شحنة كهربائية تنطلق من العقدة الجيبية الأذينية (الجيبية) بعدها يزول استقطاب الأذينات ثم يليها البطينات بعد مرور هذه الشحنة الكهربية عبر نسيج ناقل متخصص (انظر الشكل 6) تعمل العقدة الجيبية كناظم خطا وهي لديها سرعتها الداخلية الخاصة بها والتي تنظمها الجملة العصبية الذاتية حيث نجد أن الفعالية المبهمية تبطئ سرعة القلب بينما تسرعه الفعالية الودية.


    الشكل 6: جهاز التوصيل القلبي.
    A:     يبدأ زوال الاستقطاب من العقدة الجيبية الأذينية وينتشر عبر الأذينتين ومن ثم عبر العقدة AV (الأسهم السوداء) ثم يصل زوال الاستقطاب إلى البطينات عبر حزمة هيس وغصنيها (الأسهم الزرقاء)، ويكون عود الاستقطاب بالاتجاه المعاكس (الأسهم الخضراء).
    B: مكونات الـ ECG التي توافق زوال وعود الاستقطاب كما هو مصور في الجزء A، الحد الأعلى للمجال الطبيعي لكل فترة معطىً بين هلالين.

    إذا أصبحت السرعة الجيبية بطيئة فإنه يمكن لمركز أدنى منه أن يلعب دور ناظم الخطا، تعرف هذه الحالة بنظم الهروب الذي قد ينشأ من العقدة الأذينية البطينية (النظم العقدي) أومن البطينات (النظم البطيني الذاتي).

    إن اللانظمية القلبية عبارة عن اضطراب في النظم الكهربي للقلب والذي قد يكون انتيابياً أو مستمراً وقد يكون لا عرضياً على الإطلاق ولكنه قد يسبب الموت المفاجئ أو الغشي أو خفة الرأس أو قصور القلب أو الخفقان وغالباً ما تكون اللانظميات مظهراً للداء القلبي البنيوي ولكنها قد تحدث أيضاً في قلوب طبيعية من النواحي الأخرى.

    تسمى سرعة القلب التي تزيد عن 100 نبضة / دقيقة بتسرع القلب، والتي تقل عن 60 نبضة/ دقيقة بتباطؤ القلب.

    يوجد آليتان لتسرع القلب هما:
    ـ زيادة التلقائية: عندما يتأسس تسرع القلب نتيجة زوال استقطاب عفوي متكرر لبؤرة هاجرة أو لخلية وحيدة.
    ـ ظاهرة عود الدخول: عندما تنقدح بداية تسرع القلب بضربة هاجرة ولكنه يترسخ بدارة مغلقة أو ما يعرف بدارة عود الدخول (انظر الشكل 38). تنجم معظم اللانظميات التسرعية عن ظاهرة عود الدخول هذه.

    الشكل 38 (اضغط على الشكل للتكبير): آلية عود الدخول:
    يحدث عود الدخول عندما يوجد سبيلين بديلين بصفات ناقلة مختلفة (مثل العقدة الأذينية البطينية والسبيل الإضافي، أو منطقة من نسيج طبيعي ومنطقة من نسيج مصاب بالإقفار).
    في هذا المثال يوصل السبيل A النبضة ببطء ويعود إلى السواء بسرعة بينما يوصلها السبيل B بسرعة ويعود إلى السواء ببطء.
    (1) في النظم الجيبي تمر كل نبضة إلى الأسفل عبر كلا السبيلين قبل الدخول إلى السبيل المشترك القاصي.
    (2) بما أن السبيلين يتخلصان من التعنيد بمعدلين مختلفين فإنه يمكن للنبضة الباكرة أن تجد السبيل A مفتوحاً والسبيل B مغلقاً.
    (3) قد يتخلص السبيل B من التعنيد في حين تنتقل النبضة الباكرة بشكل انتخابي باتجاه الأسفل عبر السبيل A، يمكن للنبضة عندئذ أن تنتقل بالطريق الراجع باتجاه الأعلى عبر السبيل B مشكلة دارة مغلقة أو ما يعرف باسم دارة عود الدخول.
    (4) قد تحرض هذه الدارة بدء تسرع القلب الذي سوف يستمر إلى أن تنقطع (أي الدارة) بإحداث تبدل في معدلات التوصيل أو في زوال الاستقطاب الكهربي.

    قد ينجم تباطؤ القلب عن:
    ـ انخفاض التلقائية (مثل حالة بطء القلب الجيبي).
    ـ تباطؤ معدل التوصيل بشكل غير طبيعي (مثل حالة الحصار الأذيني البطيني).

    قد يكون اضطراب النظم فوق بطيني (جيبي أو أذيني أو وصلي) أو بطينياً. يعطي النظم فوق البطيني عادة مركبات QRS ضيقة لأن البطينات يزال استقطابها بشكل طبيعي عبر العقدة الأذينية البطينية وحزمة هيس. وبالمقابل فإن النظم البطيني يحدث مركبات QRS عريضة وغريبة الشكل لأن البطينات تتفعل عبر طريق غير طبيعي. على كل حال يمكن في بعض الأحيان للنظم فوق البطيني أن يحدث مركبات QRS عريضة أو واسعة نتيجة وجود حصار غصن مرافق أو وجود نسيج ناقل إضافي (انظر لاحقاً).

    النظم الجيبية
    sinus rhythms


    i. اللانظمية الجيبية sinus arrhythmia:
    يعد التبدل الدوري في سرعة القلب خلال التنفس (يزداد معدل النبض الجيبي خلال الشهيق و يتناقص خلال الزفير) مظهراً طبيعياً لفعالية الجملة العصبية الذاتية وغالباً ما يلاحظ بشكل خاص عند الأطفال. وإن الغياب الكامل لهذا التبدل الطبيعي لسرعة القلب مع التنفس أو مع تبدلات الوضعة قد يكون علامة على اعتلال الأعصاب الذاتية.

    Ii. بطء القلب الجيبي sinus bradycardia:
    قد يحدث بطء قلب جيبي (السرعة الجيبية أقل من 60 نبضة / دقيقة) عند الأشخاص الطبيعين خلال النوم، وهو ظاهرة شائعة عند الرياضيين. ذكرت بعض الأسباب المرضية لبطء القلب الجيبي في الجدول 36. يستجيب الشكل الحاد العرضي عادة للأتروبين الوريدي بجرعة 0.6 ملغ.
    الجدول 36: بعض الأسباب المرضية لبطء وتسرع القلب الجيبيين.
    بطء القلب الجيبي:

    1. احتشاء العضلة القلبية.
    2. داء العقدة الجيبية (متلازمة العقدة الجيبية المريضة).
    3. انخفاض الحرارة.
    4. قصور الدرق.
    5. اليرقان الركودي.
    6. ارتفاع التوتر داخل القحف.
    7. الأدوية (حاصرات بيتا، ديجوكسين، فيراباميل (
    تسرع القلب الجيبي:
    1. القلق.
    2. الحمى.
    3. الحمل.
    4. فقر الدم.
    5. قصور القلب.
    6. الانسمام الدرقي.
    7. ورم القواتم.
    8. الأدوية مثل:شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا (الموسعات القصبية).

    iii. تسرع القلب الجيبي sinus tachycardia:
    يعرف بأنه نبض جيبي بسرعة تزيد عن 100 نبضة / دقيقة، وهو ينجم عادة عن زيادة الفعالية الودية المترافقة مع الجهد أو مع الشدة العاطفية أو مع حدثية مرضية ما (انظر الجدول 36). نادراً ما يزيد معدل نبض القلب عن 160 نبضة / دقيقة ما عدا عند الرضع.
    اللانظميات التسرعية الأذينية
    ATRIAL TACHYARRHYTHMIAS


    I. الضربات الأذينية الهاجرة (خوارج الانقباض الاذينية، الضربات الأذينية الباكرة):
    ATRIAL ECTOPIC BEATS
    (EXTRASYSTOLES, PREMATURE BEATS):
    عادة لا تسبب هذه اللانظمية أعراضاً قد تعطي شعوراً بضربة ساقطة أو بضربة قوية بشكل غير طبيعي.

    يظهر تخطيط القلب الكهربي (انظر الشكل 39) ضربات باكرة ذات مركبات QRS باكرة ولكنها طبيعية من النواحي الأخرى، وإذا كانت الموجات P السابقة للضربات الباكرة مرئية فإننا نجدها ذات شكل مختلف لأن النبضة المولدة تنشأ من مكان غير طبيعي، لا تحتاج الحالة للعلاج سوى التطمين.


    الشكل 39: الضربات الأذينية الهاجرة:
    إن المركبات الأولى والثانية والخامسة هي ضربات جيبية طبيعية. وإن المركبات الثالثة والرابعة والسادسة هي ضربات أذينية هاجرة ذات مركبات QRS طبيعية ولكنها ذات أمواج P غير طبيعية (بالكاد تبدو مرئية أحياناً).

    II. تسرع القلب الأذيني ATRIAL TACHYCARDIA:
    إن التسرع الأذيني الهاجر الناجم عن زيادة التلقائية نادر ولكنه أحياناً يكون مظهر للانسمام الديجيتالي. يظهر تخطيط القلب الكهربي سرعة أذينية تبلغ 140-220 / دقيقة مع موجات P غير طبيعية مترافقة غالباً مع الحصار الأذيني البطيني (1:2، 1:3 أو متبدل). يشابه تدبيره ذاك الموصوف للرفرفة الأذينية (انظر لاحقاً).

    III. الرفرفة الأذينية ATRIAL FLUTTER:
    في اضطراب النظم هذا تبلغ السرعة الأذينية حوالي 300 مرة/دقيقة. يترافق عادة مع حصار أذيني بطيني 2:1، 1:3، 1:4 (مع سرعة قلب مقابلة تبلغ 150، 100، 75 مرة/دقيقة)، على كل حال غالباً ما تتبدل درجة الحصار الأذيني البطيني حتى أنه أحياناً يتم إيصال كل ضربة مما يؤدي لسرعة قلب تبلغ 300/ د. يظهر ECG موجات الرفرفة المميزة كأسنان المنشار. (انظر الشكل 40).


    الشكل 40: الرفرفة الأذينية:
    يظهر التسجيل المتزامن الرفرفة الأذينية مع حصار 3:1، ونلاحظ أن موجات الرفرفة مرئية فقط في الاتجاهين II و III.

    عندما يوجد حصار أذيني بطيني منتظم 1:2 فإنه قد يصعب تمييز الرفرفة الأذينية عن التسرع فوق البطيني أو الجيبي لأن موجات الرفرفة المتعاقبة تندمج في المركبات QRS، وهذا يجب توقعه عندما يوجد تسرع قلب ضيق المركب بمعدل 150 نبضة/دقيقة.

    يمكن لتمسيد الجيب السباتي أو لإعطاء الأدينوزين الوريدي أن يساهم في إثبات التشخيص بإحداثه زيادة مؤقتة في درجة الحصار الأذيني البطيني وبالتالي إظهار موجات الرفرفة (انظر الشكل 41).


    الشكل 41: تمسيد الجيب السباتي في الرفرفة الأذينية (الخط المستمر):
    في هذا المثال ظهر تشخيص الرفرفة الأذينية مع حصار أذيني بطيني 1:2 بعد إجراء تمسيد للجيب السباتي والذي أحدث حصار أذينياً بطينياً مؤقتاً أظهر موجات الرفرفة.

    التدبير Management:
    يمكن استخدام الديجوكسين أو حاصرات بيتا أو الفيراباميل لضبط السرعة البطينية. على كل حال في العديد من الحالات قد يكون من الأفضل أن نحاول استعادة النظم الجيبي باللجوء للإنظام الأذيني المسيطر أو لقلب النظم بالتيار المستمر (DC) أو للمعالجة الدوائية وفي هذا المجال قد يكون الأميودارون والبروبافينون والفليكائنيد، قد يكون كل محضر من هؤلاء فعالاً في استعادة النظم الجيبي ويمكن استخدامها أيضاً من أجل منع النوب المتكررة للرفرفة الأذينية.

    يقدم الاجتثاث بالتردد الراديوي بواسطة القثطرة فرصة كبيرة للشفاء التام، ولقد غدا العلاج المنتخب من أجل المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة ومزعجة.

    IV. الرجفان الأذيني ATRIAL FIBRILLATION:
    في اضطراب النظم هذا يوجد تفعيل أذيني سريع بالعديد من الموجات الفوضوية، ولا يوجد تقلص متزامن وفقط جزء من النبضات الأذينية تصل إلى البطينات. إن الرجفان الأذيني لا نظمية شائعة جداً و لقد تحدثنا عنه بالتفصيل سابقاً.
    كلمات مفتاحية  :
    أمراض القلب الأوعية

    تعليقات الزوار ()

    Copyrights© 2007 Manqol.com