أمراض القلب والأوعية CARDIOVASCULAR DISEAS الفحص السريري للجهاز القلبي الوعائي CLINICAL EXAMINATION OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM
المرض القلبي الوعائي هو الأكثر شيوعاً لوفيات البالغين، ففي المملكة المتحدة ثلث الرجال وربع النساء سوف يموتون نتيجة لأمراض نقص التروية القلبية (الإقفار) وفي العديد من بلدان الغرب انخفضت نسبة حدوث هذه الأمراض في العقدين أو الثلاثة عقود الأخيرة، لكنها بالمقابل آخذة بالارتفاع في أوربا الشرقية وفي شبه القارة الهندية، مما قاد للتنبوء بأن الأمراض القلبية الوعائية سوف تكون عما قريب السبب الأبرز للموت في أنحاء العالم قاطبة، ويمكن لاستراتيجيات الوقاية والعلاج من أمراض القلب أن تكون فاعلة بشكل كبير، وقد خضعت إلى تقييم صارم خلال العديد من التجارب العشوائية المراقبة. وإن العلاج المرتكز على الأدلة لأمراض القلب الوعائية يمتلك من القوة أكثر من أي مجموعة مرضية أخرى وذلك على وجه التقريب. إن أمراض الدسامات القلبية شائعة، لكن آليتها الإمراضية تتنوع بحسب اختلافات مناطق العالم، ففي شبه القارة الهندية هي ناجمة على الأرجح عن الحمى الرثوية، في حين أن الداء التنكسي للدسام الأبهري هو المشكلة الأكثر شيوعاً في الغرب. وهناك عاملان حاسمان يحدان من إمكانية التعرف السريع على تطور الداء القلبي، أولهما: كثيراً ما يكون هذا الداء كامناً، فعلى سبيل المثال قد يترقى داء الشرايين الإكليلية إلى مرحلة متقدمة قبل ملاحظة المريض لأي عرض، وثانيهما: أن التنوع في الأعراض، التي يمكن أن تُعزى إلى الداء القلبي، محدود كما أن من الشائع تظاهر العديد من الإمراضيات بمسار عرضي مشترك.
التشريح الوظيفي والفيزيولوجيا والاستقصاءات التشريح ANATOMY يقوم القلب بعمله كما لو أن مضختان منفصلتان تعملان بشكل متوازي، فالقلب الأيمن يُنشئ الدورة الرئوية، بينما يغذي القلب الأيسر بقية الجسم. وتقوم الأذينة اليمنى بتصريف الدم غير المؤكسج من الأجوفين العلوي والسفلي، وتفرغ الدم إلى البطين الأيمن، الذي بدوره يضخه إلى الشريان الرئوي، أما الأذينة اليسرى فتصرف الدم المؤكسج الآتي من الرئتين عبر أوردة رئوية أربعة وتفرغه ضمن البطين الأيسر، الذي بدوره بضخه إلى الشريان الأبهر (انظر الشكل 1)، وخلال التقلص البطيني ينغلق الدسامان الأذينيان البطينيان (دسام مثلث الشرف في القلب الأيمن، والدسام التاجي في القلب الأيسر) وينفتح الدسامان الرئوي والأبهري، أما في الانبساط، فينغلق الدسامان الرئوي والأبهري، وينفتح الدسامان الأذينيان البطينيان. الشكل 1 (اضغط على الشكل للتكبير): اتجاه جريان الدم عبر القلب. الأسهم الزرقاء تظهر تحرك الدم غير المؤكسج عبر القلب الأيمن إلى الرئتين. الأسهم الحمر تظهر تحرك الدم المؤكسج من الرئتين إلى الدوران الجهازي. الضغوط الطبيعية ممثلة في كل حجرة بالملمتر زئبقي. وفي الأحوال الطبيعية فإن الضغوط في البطين الأيسر تكون أكبر مما هي عليه في الأيمن بأربعة أضعاف على الأقل، وتبلغ سماكة جدار البطين الأيسر عادة ما لا يقل عن اسم بالمقارنة مع سماكة تبلغ 2-3 ملم للأيمن، تتوضع الأذينتان ضمن المنصف أمام المري والأبهر النازل، بينما يتوضع البطينان إلى الأمام من الأذينتين مع تضاؤل تدريجي لحجمهما أثناء نزولهما باتجاه قمة القلب، التي تتوضع أيسر الخط المتوسط. يتوضع البطين الأيمن أسفل القص مباشرة وهو لا يقع على يمين البطين الأيسر فقط وإنما أيضاً إلى الأمام منه، ويشغل القلب الطبيعي أقل من 50% من قطر الصدر المعترض في المستوى الجبهي. كما يظهر على صورة الصدر الشعاعية، يتشكل ظل القلب، على يسار المريض، من قوس الأبهر والجذع الرئوي وزائدة الأذينة اليسرى appendage والبطين الأيسر، أما على اليمين، فإن الأذينة اليمنى تتصل بالوريدين الأجوفين العلوي والسفلي، تتشكل الحافة السفلية اليمنى من البطين الأيمن. (انظر الشكل 2 A). قد يتغير ظل القلب في الحالات المرضية أو الشذوذات القلبية الولادية نتيجة للتضخم أو التوسع. تصوير القلب بالصدى (الإيكو) يظهر القلب على شكل شرائح ثنائية البعد بحيث يظهر حجم كل من حجرات القلب بشكل منفرد، كما يظهر شذوذات الدسامات (انظر الشكل 2 C). الشكل 2: تصوير القلب. A: الحدود الشعاعية للقلب، تظهر توضعات الحجرات الرئيسة للقلب. ودسامات القلب، B: صورة شعاعية للصدر تظهر ظل القلب C: صورة إيكو للقلب تبدي حجرات القلب في منظر رباعي الحجرات غير مطابق للرسم التخطيطي. A. الدروان الإكليلي The coronary circulation: ينشأ الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي والإكليلي الإيمن من الجيبين الإكليلين الأيسر والأيمن بعد الدسام الأبهري تماماً (انظر شكل 3)، ينقسم الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي بعد 2.5 سم من منشئه إلى: الشريان الإكليلي الأيسر الأمامي النازل (LAD) الذي يسير ضمن الميزابة الأمامية بين البطينين وإلى الشريان المنعكس الأيسر (CX) الذي يسير خلف القلب في الميزابة الأذينية البطينية، يعطي الـ LAD فروعاً مغذية للقسم الأمامي من الحاجز (الشرايين الثاقبة الحاجزية Septal Perforaforms) وللجدار الأمامي وقمة البطين الأيسر، أما الشريان المنعكس (CX) فيعطي فروعاً هامشية تغذي الأجزاء الخلفية والوحشية والسفلية من البطين الأيسر. الشكل 3: شرايين القلب الإكليلية. A: مخطط للمظهر الأمامي. B: تصوير موافق للأوعية الإكليلية يبدي الشريان الإكليلي الأيسر. C: الشريان الإكليلي الأيمن. يسير الشريان الإكليلي الأيمن (RCA) ضمن الميزابة الأذينية البطينية اليمنى معطياً فروعاً مغذية للأذينة اليمنى والبطين الأيمن والوجه السفلي الخلفي للبطين الأيسر، أما الشريان الخلفي النازل فيسير ضمن الميزابة الخلفية بين البطينين ويغذي القسم الخلفي من القلب، وهو فروع من الشريان الإكليلي الأيمن (RCA) عند حوالي 90% من الأشخاص (الجهاز الأيمن المسيطر)، فيما ينشأ لدى البقية من الشريان المنعكس (CX) (الجهاز الأيسر المسيطر). إن التشريح الإكليلي الدقيق يختلف من شخص لآخر بشكل كبير، وهناك ما يدعى بالتغيرات الطبيعية العديدة. يغذي الشريان الإكليلي الأيمن العقدة الجيبية الأذينية (SA) في حوالي 60% من الأفراد، والعقدة الأذينية البطينية (AV) في حوالي 90% منهم. وبالتالي فإن انسداد الـ RCA في قسمه الداني غالباً ما يؤدي إلى بطء قلب جيبي، كما يمكن أن يسبب أيضاً حصاراً للتوصيل الكهربي للعقدة الأذينية الجيبية، ويؤدي الانسداد المفاجئ للشريان الإكليلي الأيمن RCA الناجم عن خثرة إكليلية إلى احتشاء في الجزء السفلي من البطين الأيسر، وللبطين الأيمن في الغالب. أما الانسداد المفاجئ للشريان الأيسر الأمامي النازل LAD وللشريان المنعكس الأيسر CX فسوف يسبب احتشاء في المناطق الموافقة من البطين الأيسر، ويكون انسداد الشريان الأيسر الرئيسي مميتاً في العادة. أما الجهاز الوريدي فهو يتبع بشكل رئيسي الشرايين الإكليلية، لكنه يصب في الجيب الإكليلي في الميزابة الأذينية البطينية الخلفية، ومن ثم في الأذينة اليمنى، وهناك جهاز لمفاوي واسع يصب في الأوعية التي تتماشى مع الأوعية الإكليلية وتنتهي أخيراً في القناة الصدرية. B. تعصيب القلب Nerve supply of the heart: يتزود القلب بكلا النوعين من التعصيب، الودي ونظير الودي، وتقوم الأعصاب الودية بتزويد الألياف العضلية في الأذينتين والبطينين وجهاز التوصيل الكهربي، إن التأثيرات الإيجابية على تقلصية inotropic وعلى سرعة Chronotropic القلب يتوسطها بشكل مسيطر مستقبلات ß1 الأدرنرجية، بينما تسيطر ß2 الأدرنرجية في العضلات الملس للأوعية، وتتوسط في عملية التوسع الوعائي، إن الألياف نظيرة الودية ما قبل العقد والألياف الحسية تصل إلى القلب عبر العصب المبهم، في حين تعصب الأعصاب الكولينرجية العقدتين الأذينية البطينية AV والجيبية الأذينية SA عبر مستقبلات موسكارينية M2. وفي حالات الراحة تسيطر ألياف المبهم المثبطة مؤدية إلى تباطؤ سرعة القلب، بينما يؤدي التنبيه الأدرنرجي المصاحب للجهد وللتوتر النفسي والحمى وغيرها من الأسباب إلى تسرع نبض القلب. وأما في الحالة المرضية فقد يتأثر الإمداد العصبي للقلب، فمثلاً المرضى المصابون بقصور قلب قد يصبح الجهاز الودي خاضعاً للتنظيم الأعلى Upregulatd، في حين أنه في مرضى الداء السكري تحدث أذية للأعصاب بالذات ولذا لا ينجم عن ذلك سوى تغيير طفيف في سرعة القلب. يناقش جهاز التوصيل الكهربي بالتفصيل لاحقاً.
الفيزيولوجيا PHYSIOLOGY A. تقلص العضلة القلبية Myocardial contraction: يبلغ طول خلايا العضلة القلبية Myocytes حوالي 50-100 µm وكل خلية تتفرع وتتشابك مع الخلايا المتاخمة، وهناك قرص مقحم Intercalated Disc يسمح بالتوصيل الكهربي (عبر وصلات فجوية) وبالتوصيل الميكانيكي (عبر الـFascia adherens) إلى الخلايا المتاخمة. ويعتبر القسيم العضلي Sarcomere (2 µm طولاً) الوحدة الأساسية للتقلص، ويكون مرتصفاً مع قسيمات اللييفات العضلية المتاخمة، مما يعطي منظراً مخططاً بسبب خطوط Z (انظر الشكل 4). الشكل 4 (اضغط على الشكل للتكبير): رسم تخطيطي للخلايا العضلية Myocytes وللألياف العضلية: يظهر ترتيب اللييفات العضلية والنبيبات الطولانية والعرضانية الممتدة من الشبكة البلاسمية العضلية Sarcoplasmic Reticulum. المقطع المبسط يبدي رسماً تخطيطياً للقسيم العضلي مع خييطات ثخينة تمثل الميوزين وخييطات رفيعة مؤلفة بشكل رئيسي من الأكتين. تتصل خييطات الأكتين (وزن جزيئي 47000) بخطوط Z عبر زاوية قائمة، وتتشابك مع خييطات الميوزين الموازية والأكثر سماكة منها (وزن جزيئي 500000). إن الاتصالات المعترضة ما بين جزيئات الأكتين والميوزين تحتوي على أنظيم ATPase للييفات العضلية، المسؤول عن تحطيم الأدينوزين ثلاثي الفوسفات ATP من أجل تأمين الطافة اللازمة للتقلص، وتتشكل بنية حلزونية من اجتماع سلسلتين من الأكتين إضافة إلى جزيء ثان هو التروبوميوزين الذي يتوضع في ميزابات حلزون الأكتين، وجزيء آخر هو التروبونين الذي يتصل مع كل سابع جزيء من الأكتين (انظر الشكل 5). الشكل 5: (اضغط على الشكل للتكبير) وخلال التقلص يحدث قصر في القسيم العضلي ناجم عن تشابك جزيئات الأكتين والميوزين دون حدوث تغير في طول أي جزئ منهما، ويبدأ التقلص عندما يصبح الكالسيوم متاحاً خلال طور الاستقرار Plateau Phase من كمون العمل، ويتم ذلك بدخول شوارد الكالسيوم إلى الخلية منتقلةً من الشبكة البلاسمية العضلية، وحالما يرتفع تركيز هذه الشوارد يتم اتحاد الكالسيوم مع التروبونين مما يؤدي إلى حدوث التقلص. إن قوة تقلص العضلة القلبية تنظم بواسطة تدفق شوارد الكالسيوم عبر (أقنية الكالسيوم البطيئة) وإن المدى الذي يمكن أن تصل إليه درجة قصر القسيم العضلي هو الذي يحدد حجم ضربة البطين ويصل هذا القصر إلى حده الأقصى استجابة لعقاقير ذات تأثير قوي على القلوصية القلبية أو بواسطة الجهد الشديد. وعلى أية حال فإن توسع القلب المشاهد في قصور القلب يكون ناجماً عن انزلاق اللييفات العضلية والخلايا المتاخمة أكثر مما هو ناجم عن زيادة طول القسيمات العضلية. B. العوامل المؤثرة على النتاج القلبي Factors influencing cardiac output: يتحدد النتاج القلبي بجداء حجم الضربة مع سرعة نبض القلب، ويتعلق حجم الضربة بضغط نهاية الانبساط، (الحمل القبلي Preloard) وبالمقاومة الوعائية المحيطية (الحمل البعدي afterlaod). إن تمدد العضلة القلبية (الناشئ عن زيادة حجم نهاية الانبساط أو الحمل القبلي) يؤدي إلى زيادة قوة التقلص، ويحدث ازدياد في حجم الضربة، وتعرف هذه العلاقة بقانون ستارلنغ للقلب. ينخفض الحمل البعدي مع هبوط ضغط الدم وهذا الأمر يتيح للألياف العضلية قدراً أكبر من القصر، وبالتالي يحدث زيادة في حجم الضربة. إن الحالة القلوصية للعضلة القلبية مراقبة بشكل جزئي عبر الجهاز العصبي الهورموني وهي تتأثر أيضاً بالعديد من الأدوية المقوية للقلب Inotropic Drugs ومضاداتها، وإن تحديد الاستجابة للتغيرات الفيزيولوجية أو لدواء ما يمكن التنبؤ به على أساس التأثير المشترك على الحمل القبلي، والحمل البعدي وعلى القلوصية. C. العوامل المؤثرة على مقاومة الجريان الدموي الجهازي: Factors influencing resistance to systemic blood flow: إن جريان الدم الجهازي يعتمد بشكل حاسم على المقاومة الوعائية، وبالتالي فإن التغيرات الصغيرة في القطر الداخلي تكون ذات تأثير ملحوظ على جريان الدم تسيطر العوامل الاستقلابية والميكانيكية على المقوية الشرينية، ويتم التضيق المحدث عصبياً عبر مستقبلات ß الأدرينالية في العضلات الملس للأوعية، بينما يحدث التوسع عبر المستقبلات المسكارينية ومستقبلات ß2 الأدرينالية، وبالإضافة لذلك فإن المواد المضيقة للأوعية والمتحررة موضعياً أو جهازياً تؤثر على المقوية، وتتضمن المضيقات الوعائية: النور أدرينالين، الإنجيوتنسين II الإندوثلين. في حين يعتبر الأدينوزين، البراديكينين، البروستاغلاندين، وأوكسيد الآزوت موسعات وعائية. وترتفع مقاومة جريان الدم مع زيادة اللزوجة، التي تتأثر بشكل رئيسي بتركيز الكريات الحمر (الهيماتوكريت). D. العوامل المؤثرة على مقاومة الجريان الدموي الإكليلي: Factors influencing resistance to coronary blood flow: تتلقى الأوعية الدموية الإكليلية تعصيباً ودياً ونظير ودي. إن تنبيه مستقبلات ß الأدرينالية يسبب تقبضاً وعائياً في حين تنبيه مستقبلات ß2 الأدرينالية يسبب توسعاً وعائياً. إن التأثير المسيطر للتنبيه الودي على الشرايين الإكليلية هو التوسع الوعائي، كما أن التنبيه نظير الودي يسبب أيضاً توسعاً بسيطاً في الشرايين الإكليلية الطبيعية، وتطلق البطانة الإكليلية السليمة أوكسيد النتريك الذي يحث على التوسع الوعائي، لكن في حال تأذي البطانة بالعصيدة فيمكن للتضيق الوعائي أن يصبح هو المسيطر. إن الهرمونات الجهازية والببتيدات العصبية وعوامل أخرى مشتقة موضعياً مثل الإندوثيلنات Endothelins والتي تعتبر أقوى المضيقات الوعائية المعروفة تؤثر أيضاً على المقوية الشريانية والجريان الإكليلي، ويوجد توازن مماثل لذلك في الدوران الجهازي ويؤثر على المقوية الوعائية المحيطية وعلى ضغط الدم. وكنتيجة للتنظيم الوعائي فإن التضيق العصيدي في الشريان الإكليلي لا يحد من في الجريان حتى أثناء الجهد مالم تنقص المساحة المقطعية العرضية للوعاء المتضيق بمقدار 70% على الأقل. E. التأثيرات الحركية الدموية للتنفس The haemodynamic effects of respiration: ينخفض الضغط ضمن الصدر خلال الشهيق مما يؤدي إلى سحب الدم ضمن الصدر، وهذا الأمر يحدث زيادة في جريان الدم عبر القلب الأيمن، على أية حال فإن حجماً هاماً من الدم يُحتجز في الصدر حينما تتوسع الرئتان، إن الزيادة في وساعة السرير الوعائي الرئوي تتخطى عادة أي زيادة في نتاج القلب الأيمن، وبالتالي فهناك انخفاض في جريان الدم إلى القلب الأيسر خلال الشهيق، وبالمقابل يتشارك الزفير مع انخفاض العود الوريدي إلى القلب الأيمن وانخفاض في نتاج القلب الأيمن، وارتفاع في العود الوريدي إلى القلب الأيسر (لأن الدم ينضغط إلى خارج الرئتين) وبالتالي يزداد نتاج القلب الأيسر، إن التأثير الواضح لهذه التغيرات في القلب الطبيعي النبض المتناقص Pulsus Paradoxus: يستخدم هذا التعبير لوصف الانخفاض المفاجئ (الدرامي) في ضغط الدم خلال الشهيق، والمميز للاندحاس وللتضيق التاموري وللانسداد الشديد في الطرق الهوائية. وما هذه الظاهرة سوى مبالغة لما يحدث في الأحوال الطبيعية. وتنجم هذه الظاهرة في انسداد الطرق الهوائية عن احتداد التغير في الضغط ضمن الصدر بتأثير التنفس، وفي الإصابة التامورية، فإن انضغاط القلب الأيمن يمنع حدوث الزيادة الطبيعية في جريان الدم عبر القلب الأيمن أثناء الشهيق، مما يفاقم من الهبوط الاعتيادي في العود الوريدي إلى القلب الأيسر، ويؤدي إلى انخفاض ملحوظ في ضغط الدم.