السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
الغالبية من العلماء تشدد على وجوب تشخيص أسبابه بدون أية مماطلة حتى في حال غيابه في التحاليل اللاحقة
البول الدموي المجهري.. حالة عابرة أم نذير خطر؟
يتم تشخيصه مخبرياً بالمجهر
د. صالح بن صالح
يردنا بين حين وآخر بعض الاخوة أو الأخوات ممن لا يشتكي من أي أعراض بولية لكن بعد ان أجرى فحصاً مجهرياً روتينياً على البول ظهر وجود دم فيه وتم اثبات وجود الدم المجهري في البول بعد اعادة الاختبار المخبري بعد بضعة أيام ، وبعد المعاينة والفحص السريري الكامل لم تظهر أية آفة في الجهاز البولي والتناسلي. فهل يمكن التوقف عند هذا الحد وطمأنة هذا الرجل او هذه السيدة عن عدم الاصابة بأي مرض خطير أو أن ظهور الدم في البول مجهرياً قد يعبر عن احتمال وجود مرض كلوي أو مرض في الجهاز البولي حتى في غياب الأعراض البولية والسريرية مما يتطلب اجراء المزيد من التحاليل والفحوصات الإضافية لتشخيصه ومعالجته كما هو المعمول به عند وجود بول دموي ظاهر وهي الحالة التي تستوجب فحصاً كاملاً مع إجراء الأشعة الملونة أو المقطعية بالصبغة وتنظير المثانة؟
سؤال يهم شريحة كبيرة من مجتمعنا ذكورا واناثا خاصة بعد ان يكون الكشف عن هذه المشكلة نتيجة لتحليل البول اما وقائيا كالفحص المبكر للامراض او نتيجة لفحص اجري قبل الالتحاق بالوظيفة او بسبب عارض صحي غير مرتبط بالجهاز البولي.
ورغم اختلاف العلماء حول الإجراءات المطلوبة عند معاينة المريض الذي يعاني من بول دموي مجهري ومدى التوسع في الفحوصات الا ان الغالبية تشدد على خطورة تلك الظاهرة الطبية وعلى وجوب تشخيص أسبابها بدون أية مماطلة حتى إذا ما غاب البول الدموي في التحاليل اللاحقة لأنها قد تعبر عن وجود أمراض قد تكون خطيرة، مثل القصور الكلوي او الاورام السرطانية كسرطان المثانة الذي يكتشف في 10٪ من هؤلاء المرضى مثلاً والذي يتطلب المعالجة الفورية لتفادي مضاعفاته الوخيمة.
البول الدموي المجهري لا يرى بالعين المجردة
وحسب الاختبارات الدولية فإن نسبة حدوث البول الدموي تتراوح ما بين 0,19٪ إلى 16٪ عند تقصي وجودها عند الألوف من الأشخاص المتعافين الذين لا يشتكون من أي أعراض بولية وقد تحدث أيضاً بطريقة متقطعة في الكثير من تلك الحالات. وقد أظهرت دراسة بريطانية على جنود توبعوا لمدة 12 سنة مع فحص بولي سنوي لهم أن معدل البول الدموي المجهري كان في حدود 39٪ في تحليل بولي واحد وحوالي 16٪. في تحليلين أو أكثر فضلا عن أن حدوثه عند النساء اللاتي تجاوزن سن اليأس كان حوالي 13٪ تقريباً.
وبحسب التعريف المتفق عليه فإن تشخيص البول الدموي المجهري يقوم على وجود 3 خلايا دم حمراء او اكثر في فحصين مجهريين من أصل ثلاثة تحاليل بواسطة تحليل البول المخبري.
أسباب البول الدموي المجهري:
ثمة أسباب لتلك الحالة يكن تصنيفها إلى فئتين، أولها كبيبي المنشأ أي أنه يعود إلى آفات في الكبيبات الكلوية وثانيها غير كبيبي أي أنه يمثل ظاهرة لعدة أمراض تصيب الكلية أو المسالك البولية والتناسلية. وتشمل الفئة الأولى الاعتلال الكلوي التابع للأيج فئة أ (الغلوبلين المناعي IgA) والبيلة الدموية العائلية الحميدة التابعة للغشاء القاعدي الرقيق في الكبيبات الكلوية والالتهاب الكلوي الكبيبي الوراثي المرتبط بفقدان السمع والتهاب الكبيبات المحصور.
وأما الفئة الثانية فإنها تستوعب الآفات التي تصيب الكلية أو الحالب وأبرزها سرطان الكلية والحصيات الكلوية أو الحالبية والكلية المتعددة الكيسات والالتهاب الكلوي واللبّ الأسفنجي الكلوي ورضح الكلية أو الحالب أو اصابتهما برضوض وفرط معدل الكالسيوم وحمض اليوريك في البول ونخر حليمة الكلوة واحتشاء الكلية وضيق الحالب مع الموه الكلوي وتدرّن الكلية والمسالك البولية وفقر الدم المنجلي وغيرها. وأما الحالات التي تصيب المثانة والاحليل والجهاز التناسلي فإن أبرزها التهاب المثانة أو البروستات أو الاحليل وسرطان المثانة والبروستات وأورام المثانة الحميدة وضيق الإحليل والصماخ البولي والإصابة بالتهاب البلهارسيا في المناطق المتوطنة لهذا المرض. وفي بعض الحالات قد يعود سبب البول الدموي بدون أية أعراض بولية إلى ممارسة رياضة عنيفة أو زيادة جرعة مسيلات الدم كالورفيرين مثلاً وبعض الاصابات الفيروسية أو لأسباب مجهولة في العديد من تلك الحالات.
يتم تشخيص سرطان المثانة في10% من المصابين بالبول الدموي المجهري
الفئة المستهدفة من الفحوصات:
توجد فئة من المرضى ممن يعاني من البول الدموي المجهري هم اكثر اهمية في اجراء تقصّ كامل لسبب البول الدموي المجهري لديهم ويجب عدم التراخي او إهمال استكمال فحوصاتهم، وهذه الفئة تشمل الإدمان على التدخين وتجاوز 40 سنة من العمر والتعرض الدائم إلى المواد الكيميائية أو بعض الأصبغة كما في عمال المصانع او في حالة حصول بول دموي مشاهد بالعين او عند الاصابة السابقة بأمراض كلوية أو التهابات بولية متكررة اوبروز أعراض بولية إلحاحية في غياب أي التهاب بولي او المرضى الذين خضعوا للعلاج الإشعاعي على الحوض.
الفحوصات الأساسية:
يرتكز التشخيص على استجواب المريض حول تاريخه الطبي والعقاقير التي يتناولها والأمراض التي أصيب بها في الماضي وعن التاريخ العائلي بالنسبة إلى الاصابة ببيلة دموية او بأمراض كلوية أخرى. وتجب الإشارة إلى أن استعمال مسيلات الدم بحد ذاتها لا يكون سبباً للبول الدموي إلا في حال تناول المريض جرعة عالية منها، ولهذا فانه من الضروري في تلك الحالات أو في حال استعمال الاسبيرين يومياً كشف السبب الرئيس لوجود دم في البول وعدم عزوه إلى تلك الادوية. ويفيد فحص البول المجهري في تحديد وتصنيف البول الدموي خصوصاً إذا ما ترابط مع وجود زلال (بروتين) أو صديد فيه وفي حال وجود اسطوانات دموية التي تؤكد وجود التهاب كبيبي في الكلى لا سيما إذا ما ترافق مع ظهور خلايا حمراء مشوهة في البول وإذا ما زاد معدل البروتين الموجود في البول خلال 24 ساعة عن 500 مليجرام حسب توصية الجمعية الأميركية لجراحة المسالك البولية، ففي تلك الحالات يقتصر التشخيص على تلك النتائج ولا يحتاج إلى مزيد من التحاليل أو الفحوصات الاضافية ويحوّل المريض إلى طبيب الأمراض الكلوية للاستشارة والمتابعة خصوصاً إذا ما حصل ضعف كلوي مع ارتفاع معدل الكرياتينين في الدم وارتفاع الضغط الدموي.
وأما في الحالات الأخرى إذا لم يظهر تحليل البول المجهري تلك الآفات البولية وحسب عمر المريض ووجود عوامل تنذر بوجود آفات في الكلى أو المسالك البولية كالمذكورة اعلاه فعند ذلك يتم عمل تقييم كامل يشمل فحص البول الخاص للكشف المخبري عن الخلايا السرطانية وإجراء الأشعة الملونة او المقطعية بالصبغة على الكلى والمسالك البولية وتنظير المثانة تحت تبنيج موضعي في العيادة لاستبعاد أي ورم داخلها.
وقد اختلفت الآراء الطبية بالنسبة إلى وجوب تنظير المثانة بين المختصين الا ان لجنة التوصيات الطبية بالجمعية الأميركية لجراحة المسالك البولية والتناسلية أوصت بالقيام به عند جميع الأشخاص الذين تجاوزوا 40 سنة من العمر او الذين هم أصغر سناً إذا ما كانوا معرضين للاصابة بآفات خطيرة حسب العوامل المذكورة سابقاً.
ما بعد الفحوصات الأولية:
بالرغم من ذلك التقييم الشامل هنالك العديد من المرضى الذين لا يمكن اكتشاف سبب البول الدموي لديهم والذين قد يكونون مصابين بآفات كامنة لا يمكن اكتشافها إلا بعد شهور أو سنوات كأورام المثانة مثلاً مما يشدد على أهمية متابعة هؤلاء الأشخاص دورياً مع اجراء تحليل مجهري للبول والتحري عن الخلايا السرطانية فيه وقياس الضغط الدموي بعد 6 أشهر من الفحوصات الأولية وكل 12 شهرا فيما بعد ولمدة 3 سنوات فضلاً عن ضرورة اعادة إجراء الأشعة المقعطية وتنظير المثانة إذا ما استمر البول الدموي المجهري أو اصبح البول الدموي مشاهدا أو في حال استمرار الأعراض البولية الالحاحية في غياب أي التهاب بولي. وأما في حال غياب تلك العلامات السريرية فيمكن تطمين المريض حول حالته والتوقف عند إجراء أية تحاليل أو فحوصات بعد 3 سنوات من المتابعة.
لكم ودي وردي وحبي