أذيات العمود الفقري الظهري والوصل الظهري القطني
د. حيان كيال
أخصائي جراحة عصبية
مقدمة
في عام 1970 كان هنالك 8060 حالة أذية عظمية نخاعية بالولايات المتحدة بنسبة 40 لكل مليون نسمة ونسبة الوفيات كانت 35 بالمائة حسب احصائية Kraus .
ازدادت مع الوقت لتصبح 150 لكل مليون نسمة بالثمانينات.
حاليا تشخص 200 ألف حالة سنويا بالولايات المتحدة ويشكل الوصل الظهري القطني ثاني مكان شيوعا بعد العمود الرقبي
تحدث الوفيات بنسبة 10 ألاف حالة سنويا كاختلاط بأذية النخاع الشوكي .
حيث تحدث الأذية النخاعية التامة في 35 بالمائة من الحالات و الأذية الجزئية 40 بالمائة وبدون اذية عصبية 25 بالمائة من الحالات
أما بالناحية الظهرية فنسبة الأذية الكاملة تصل الى 70 بالمائة من الحالات
الأعمار الأكثر اصابة حسب المخطط بين 15 – 30 سنة
الأعمار الأكثر اصابة حسب المخطط بين 15 – 30 سنة
أسباب أذيات العمود الفقري:
حوادث السير تشكل 50 % من الحالات.
السقوط اثناء العمل تشكل 20% من الحالات.
الرياضة تشكل 15% من الحالات.
سقوط ثقل على الجسم والعنف و الطلق الناري تشكل 15% من الحالات.
الوحدة الفقرية ونظرية الأعمدة الثلاث
Normal Biomechanics
التناغم بالوحدة الفقرية حيث يشكل الوزن قوة الحمل الواقع على جسم الفقرات بالأمام .
ويحدث البزخ القطني و الحدب الظهري بسبب تقلص العضلات الظهرية و البطنية .
الوقوف يكون نتيجة توازن بين قوة العضلات بالخلف و قوة وزن الجسم (قوة الحمل) بالأمام , وتدعى القوة بينهما القوة الناتجة Resultant Force
Biomechanics of Traumatism
يحدث رض الفقرات بسبب :
1- كمية الشدة Quantity Stress غير الطبيعية .
( قوة الحمل – ضعف العظم)
2- نوعية الشدة Stress Quality الغير طبيعية .
( فرط البسط – فرط العطف – العطف الجانبي )
3- بسبب (1+2 ) معا.
أشكال أذيات العمود الفقري والحبل الشوكي
1-أذية نخاعية فقط .
2-أذية عظمية بالفقرات فقط .
3-أذية مشتركة .
أولا- الأذية النخاعية فقط
تتظاهر بعلامات عصبية دون مظاهر شعاعيه تدعى SCIWRA ممكن أن تنتج عن :
I- صدمة نخاعية .
II- نقص تروية رضية .
III- تكدم نخاعي بسبب خلع مردود .
IV- تمطط نخاعي .
ولها تناذرات, منها :
1- متلازمة براون سيكوار ( شلل جهة الاصابة , ضعف حسي في الجهة المقابلة 70% يحدث الشفاء )
2- متلازمة النخاع المركزية (بقاء الحس بالأطراف مع شلل الطرفين السفليين يحدث الشفاء 50% مع تحسن المصرات)
3- متلازمة الحبل الأمامي ( انعدام الحركة مع بقاء الحس العميق وبعض الاحساس حول المصرة الشرجية. التحسن 30% مع بقاء الضعف العضلي )
4- أذية نخاعية غير كاملة ASIA - BCD)
5- الأذية النخاعية الكاملة ASIA - A )
ثانيا- الأذية العظمية في العمود الفقري
- كسور العمود الفقري الثابتة : وهي غالبا دون أذية عصبية مرافقة, ولا تحتاج علاج جراحي مثالها
1- كسر النواتئ المعترضة
2- كسر النواتئ الشوكية
3- كسور خطية بالصفائح أو جسم الفقرة
4- كسر جزئي بقمة جسم الفقرة الأمامي
5- كسر انخماصي بجسم الفقرة يبقي أكثر من نصف ارتفاعها
6- كسر بإحدى الوجيهات أو سويقة غير متبدل
كسر ثابت
ثانيا- الأذية العظمية في العمود الفقري
II- كسور في العمود الفقري غير ثابتة و غالبا ما تترافق مع أذية عصبية .
أ- الكسر الانفجاري : BURST FRACTURE تنتج عن فرط القوة المحورية العمودية على جسم الفقرة بسبب فرط عطف أو زيادة حمل أو ضعف
الفقرة, قد تترافق مع شظايا ضمن القناة .
ثانيا-الأذية العظمية في العمود الفقري
-كسور في العمود الفقري غير ثابتة و غالبا ما تترافق مع أذية عصبية .
ب –الكسر الانخماصي ينتج عن تطبيق قوة على العمود الفقري بوضعية فرط العطف الامامي محدثا تمطط بالأربطة بين النواتئ الشوكية والرباط الأصفر وانهدام القسم
الأمامي لجسم الفقرة
ثانيا- الأذية العظمية في العمود الفقري
II- كسور في العمود الفقري غير ثابتة و غالبا ما تترافق مع أذية عصبية .
ج – كسور فقرات مترافقة مع خلع فقرات , أو خلع بدون كسر تدعى CHANCE FRACTURE تتميز بتمزق الأربطة بسبب قوة فرط البسط أو العطف
الجانبي الناتجة عن شدة غير طبيعية على العمود الفقري .
التقييم السريري
فحص جهازي روتيني للمريض
وعي المريض
فحص المظهر العام للعمود الفقري والجلد
مستوى الحس
حركة الأطراف ( مقياس ASIA )
المنعكسات
العلاج
يبدأ من مكان نقل المريض
أولا-أذية النخاع الغير مترافقة مع كسور
1-معالجة دوائية( سولي ميدرول – فيتامينات – مسكنات)
2-معالجة فيزيائية و تأهيلية
3-دعم نفسي للاعتماد على الذات
4-مراقبة
ثانيا –علاج كسور الفقرات الثابتة
1-مسكنات
2-راحة مؤقتة بالفراش
3-تثبيت خارجي
4-مراقبة بصور شعاعيه دورية
ثالثا- علاج الكسور الغير ثابتة جراحيا
يعتبر ما يلي استطباب جراحي
1- كسر أحد أعمدة الثبات أو أكثر
2- تزوي بالعمود الفقري أكثر من 25 درجة
3- نقص في ارتفاع جسم الفقرة أقل من النصف
4- شظايا متبارزة للخلف تشغل أكثر من 50% من سعة القناة
5- خلع بالفقرات أو تحت خلع متحرك
ان هنالك جدول يعتمد على نقاط تعطى للمريض اذا تجاوز الأربع نقاط يصبح الاستطباب جراحي
- شظايا ضمن القناة نقطة واحدة
- كسر بجسم الفقرة انخماصي جزئي نقطة واحدة
- كسر بالسويقات نقطتين
- كسر بالوجيهات نقطتين
- تمزق بالأربطة الخلفية ثلاث نقــاط
- خلع بالفقرات أربع نقــاط
- أذية نخاعية جزئية ثلاث نقــاط
- أذية نخاعية كاملة نقطتين
العلاج الجراحي
هـدفــه :
1- تحرير النخاع الشوكي
2- اصلاح التشوه و تثبيت العمود الفقري
- أمامي
- خلفي
3- ايثاق العمود الفقري
تحرير النخاع الشوكي
- خزع صفائح
- رفع الشظايا العظمية الضاغطة
تثبيت العمود الفقري بعد اصلاح التشوه (خلفي)
تثبيت عمود فقري أمامي و خلفي معا
الحديث في علاج العمود الفقري و النخاع الشوكي
وضع براغي عبر الجلد مع حقن الفقرات بواسطة
سمنت عظمي .
أو حقن سمنت عظمي فقط خاصة بالمرضى المصابين
بالهشاشة العظمية
الحديث في علاج العمود الفقري و النخاع الشوكي
بالنسبة لأذية النخاع الشوكي الشديدة المحدثة شللا
في الطرفين السفليين , فهنالك امكانية وضع أجهزة
تحريض للعضلات على الطرفين السفليين لمساعدة
المريض على المشي بشكل مبرمج أو وضعه على
جهاز مشي
الحديث في علاج العمود الفقري و النخاع الشوكي
الأذية النخاعية الكاملة التي :
أ- لا تزيد كدمة النخاع فيها عن 1 سم
ب- وعمر المريض أقل من 55 سنة
ج- والأذية أعلى من مستوى L1
هنالك ما يدعى بزرع خلايا جذعيه في نهايتي النخاع المقطوع
إلا أنه يجب أن نعلم ما يلي
1- أنه لم يتمكن العلماء من ايصال الخلايا الجذعية معا بين
طرفي النخاع المقطوع , حيث تنمو بشكل عشوائي .
2- احتمال حدوث التهاب سحايا بعد الزرع .
3- احتمال تحول هذه الخلايا الى خلايا سرطانية .
4- احتمال نقلها لخلايا و أمراض ناتجة عن الوسط الصناعي
الموضوعة فيه قبل الزرع .
5- حدوث أذية و مشاكل عصبية أضافية أعلى الاصابة .
أي لازال هذا العلاج ضمن مرحلة التجارب
الخلاصة
- ان أذية العمود الفقري تشكل نسبة حدوث تصل من 150 الى 300 بالمليون .
- احتمال الوفاة تصل فيها الى 30% أثناء الحادث وبسوء النقل وأثناء العلاج و الاختلاطات الجهازية بالمستقبل .
- إلا أن الأسوأ انها تصيب أعمار 15 – 30 سنة مع اعاقة جسدية قد تكون عالة على الأهل و المريض .
- التشخيص يبدأ من مكان نقل المريض و حتى وصوله الى غرفة العمليات .
- العلاج الجراحي للعمود الفقري في تطور لإحداث أقل رض وأقل بقاء في المشفى .
علاج الأذية النخاعية ضمن التجارب المخبرية
و الأفضل هو الوقاية
اذا علمنا ان أكثر من 75% من اصابات العمود الفقري و النخاع الشوكي تنجم عن حوادث السير و السقوط .
وشكراً