ما هو هذا المرض ؟
يعتبر فقر الدم بسبب نقص الحديد عند الطفل من أكثر إمراض الدم شيوعاً عند الرضع و الأطفال و تنجم عن عدم وجود ما يكفي من الحديد لإنشاء الخضاب و يتعلق حدوثها بالتغذية و استقلاب الحديد , و يحوي حسم الوليد على ما يقارب 0.5 غ من الحديد مقابل 5غ عند الكهول و تغطية هذا الفارق بين الرقمين لا بد إن يمتص الحديد بمعدل 0.8 مغ يومياً خلال 15 سنة الأولى من العمر و هي الحاجة الضرورية إثناء النمو و يضاف إليها أيضا كمية قليلة أخرى تلزم لتعويض ما يضيع بشكل طبيعي من خلال اطرحا الحديد , لذا فللحفاظ على توازن ايجابي للحديد إثناء الطفولة لا بد من إن يمتص الحديد بما يعادل 0.8-1.5 مع يومياً باعتبار إن ما يقل عن 10% من الحديد الوارد في الغذاء يمتص فقط من الأمعاء فلا بد إن يحوي الوارد المثالي 8-15 مع من الحديد يمتص الحديد الوارد في حليب إلام أفضل مما يمتص من حليب البقر و لذا تقل حاجة الأطفال في الإرضاع الطبيعي إلى الأغذية الإضافية غير إن غذاء الطفل خلال السنوات الأولى من الحياة بشكل عام يحوي كمية قليلة نسبيا من الأغذية الغنية بالحديد لذلك تضاف الحبوب للغذاء أو يعطى الحليب الصناعي المزود بالحديد في أحسن الظروف فإن الطفل يبقى عرضة لعوز الحديد و سرعان ما تظهر فاقة الدم عند نقص الوارد أو ضياع الدم . و تنذر مشاهدة فقر الدم الناجم عن عوز الحديد فحسب خلال الـ4-6 اشهر الأولى من العمر ثم يصبح شائعا بين عمر 9-24 شهراً ليعود و يصبح قليل التصادف بعد هذا السن.
ما هي أسباب نقص الحديد عند الطفل ؟
-
يوجد القسم الأكبر من الحديد عند الوليد في الخضاب الجائل في الدوران و يقارب حديد البدن الكلي 75مغ /كغ عند الولادة و ينقص مخزون الحديد و الخضاب عند الأطفال ناقصي وزن الولادة أو المصابين بنزف ما حول الولادة , و يترافق نقصان الخضاب الذي يحدث خلال الـ2-3 أشهر الأولى من العمر مع زيادة مخزون الحديد في البدن و هذا المخزون يكفي عادة لتركيب الدم خلال الـ 6-9 اشهر الأولى من الحياة عند الوليد بتمام الحمل و تنضب مخازن الحديد في الوقت الذي يتضاعف فيه وزن الوليد .
-
يحدث نقص الحديد عند ناقصي وزن الولادة بسبب نضوب مخازنه بسرعة , و عند المصابين بنزف حول الولادة و يصبح إضافة الحديد للأغذية من الأمور شديدة الأهمية .
-
يكون فقر الدم بنقص الحديد شائعاً عند الأطفال الذين لديهم نمط التغذية عند الاطفال المصابين بعوز الحديد عادة غنيا بالحليب و السكريات وفقير بالحديد .
-
يمكن أيضاً لضياع الدم أن يسبب نقص الحدي , و يجب البحث عن ذلك في كل حالة فقر دم بعوز الحديد خاصة عند الاطفال الكبار نسبياً و قد يكون سبب ضياع الدم نزف هضمي خفي ناجم عن قرحة هضمية ,رتج ميكل , المرجلات, أورام وعائية , او الديدان ذات الكلاليب في بعض المناطق .
-
النزف الهضمي بسبب حليب البقر : إذ وجد أن ثلث الاطفال المصابين بفقر دم شديد بعوز الحديد في الولايات المتحدة لديهم نزف هضمي مزمن ناجم عن تعرضهم لبروتين متقلب بالحرارة موجود في حليب البقر ويضيع عن طريق الأمعاء يومياً كمية من الدم تتراوح بين 1-7 مل و لا يجتنب هذا الضياع بإعطاء الحديد او نقل الدم بل بإنقاص كمية حليب البقر المقدمة الى الطفل او بإعطاء حليب مسخن او مبخر او بإعطاء بدائل الحليب , ولا يتعلق الارتكاس المعدي المعوي في هذه الحالات باضطراب خمائري في المخاطية كعوز اللاكتاز مثلا او بالتحسس للحليب و يحدث فيه فقر دم باكر الحدوث و بشكل اشد من مجرد فقر دم بعوز الوارد من الحديد .
كيف يكشف المرض عند الطفل و ما هي أعراضه ؟
يعتبر الشحوب من أهم المؤشرات الدالة على فقر الدم بعوز الحديد وفي الحالات الخفيفة و المتوسطة الشدة (الخضاب بين 6-10 غ /دل ) فأن الآليات المعاوضة كزيادة DPG 3.2 و تزحل منحي افتراق الأكسجين قد تكون فعالة بشكل يجعلنا نصادف قليلاً من علامات فقر الدم وما أن يهبط مستوى الخضاب تحت 5 غ/دل حتى يتضح القهم و النزق وقد يشاهد تسرع القلب و توسعه وكثيراً ما تسمع نفخة انقباضية , و يجس الطحال في 10-15 % من الحالات المزمنة و المديدة وقد يحدث تباعد التباعد في لويحات عظام القحف بشكل يشبه ما يشاهد في فاقات الدم الانحلالية وهذه التبدلات تتراجع ببطء بالمعالجة بالحديد المناسبة . و قد يكون الطفل المصاب بعوز الحديد بديناً او ناقص الوزن و لديه علامات نقص التغذية الأخرى و يكون انحراف الشهية جليا أحياناً.
تتصف الحالات المتقدمة بنزق عصبية الطفل , و نقص شهيته الذي قد يعكس نقص حديد الأنسجة حيث يحدث تحسن سريع في هذين العرضيين بعد البدء بإعطاء الحديد وقبل حدوث تحسن واضح في الموجودات الدموية تحتوي خميرة الـمونوأمين أوكسيدازMAO على الحديد و تلعب دوراً هاماً في التفاعلات الكيماوية العصبية في الجملة العصبية المركزية يمكن معايرتها في الصفيحات ايضاً و يؤدي عوز الحديد الى ضعف نشاط الأنزيمات كالكاتالاز و السيتوكروم كما تحوي البيروكيسداز و الكاتالاز على الحديد ايضاً و لكن دورها الحيوي لم يعرف بعد .
هل يعتبر فقر الدم بنقص الحدي مرضاً خطيراً ؟
غالباً لا, فهو مرض بسيط , و لكنه يمكن أن يؤثر على الذكاء و الوظائف العصبية و توجد دلائل على أن فاقة الدم بعوز الحديد او مجرد عوز الحديد دون وجود فقر دم صريح يؤثر في الانتباه و الملاحظة و التعلم سواء عند الرضع أو اليفعان , و يمكن قراءة المزيد حول خطورة نقص الحديد في هذه الصفحة هنا.
ما هي نتائج الفحوص المخبرية عند الطفل المصاب ؟
تحدث في عوز الحديد المترقي سلسة اضطرابات دموية و كيماحيوية ففي البدء تنفذ المدخرات النسيجية للحديد و التي يمثلها هيموسيدرين الكبد و النقي وينقص مقدار الفيريتين في المصل و هو يمثل بدقة مخزون الحديد في الأنسجة فيصل لما دون 10مغ /مل بعوز الحديد بينما تكون قيمته في الحالة الطبيعية أثناء الطفولة و الرضاعة 35 مع/مل ثم ينقص مقدار الحديد المصل الى اقل من 30مكغ /دل و هبوط نسبة الإشباع المئوي لما دون 15% تتحدد القدرة على إنشاء الخضاب عند وصول إشباع الفيريتين الى 10-15% و تتراكم طلائع الدمة التي تدعى ببروتوبورفيرينات الكرية الحمراء الحرة لتصل حتى 10.9+-6.2 مكغ/غ خضاب (< 50مكغ /دل من كامل الدم ) بينما يبلغ مقدارها الطبيعي 1.9+-0.4مكغ/غ خضاب (> 35مكغ /دل من كامل الدم ) ومع ترقي العوز تبدأ التغيرات الدموية بالظهور فبدو الكريات الحمر اصغر حجما وينقص محتواها من الخضاب ويعتمد في تقدير الخصائص الشكلية للكريات الحمراء على مشعرين هما حجم الكرية الحمراء الوسطي و خضاب الكرية الوسطي و هناك تبدلان بهذه القيم حسب السن و مع اشتداد الإصابة تتغير مظهر الكرية الحمراء ويتشوه فتصبح صغيرة الحجم ناقصة الصباغ مختلفة الشكل و بدون هذه التبدلات يصبح من المتعذر تقدير الإصابة بعوز الحديد يبقى تعداد الشبكيات طبيعيا او يرتفع بشكل بسيط جداً و قد ترى كريات حمر منواة في الدم المحيطي أحياناً يكون تعداد الكريات البيض طبيعياً أما الصفيحات فقد يزداد عددها بشكل كبير يصل من 600الف – مليون /مم2 و قد تنقص في حالات قليلة أن هذه الإضطرابات في تعداد الصفيحات زيادة او نقصان غير واضحة و يبدو أنها تنجم عن نقص الحديد مباشرة وهي تعود لحدودها السوية بعد العلاج بالحديد أما النقي فيكون مفرط الخلوية مع فرط تصنع في السلسلة الحمراء و يلاحظ أن هيولى الارومات السوية قليلة و مجزئة و ناقصة التخضب و تبقى الكريات البيض و النواءات ضمن الحدود الطبيعية ولا يمكن كشف الهيموسيدرين في النقي بعد تلوينه بزرقة بروسيا وفي حوالي ثلث الحالات يكون الدم الخفي في البراز ايجابياً وتنقص فعالية الخمائر الحاوية على الحديد في مختلف مراحل عوزه . و تشاهد في مخاطية الجهاز الهضمي في الحالات المتقدمة من عوز الحديد اضطرابات نسيجية قد تكون تظاهرة مباشرة لعوز الحديد في الأنسجة .
ما هي الأمراض التي قد تشبه فقر الدم بنقص الحديد عند الأطفال ؟
يجب أن يفرق فقر الدم بعوز الحديد عن بقية أنواع فقر الدم و الفاقات الدموية صغيرة الكريات و ناقصة الصباغ ففي التسمم بالرصاص تكون الكريات مشابهة شكليا لحالة نقص الحديد ولكن تبدو فيها جليا تنقطات اسسة حبيبية ويكون رصاص المصل مرتفعاً بشدة وكذلك بروتوبورفيرين الكريات الحمر الحر و الكوبروبورفيرين في البول وهناك عديد من المتسميين بالرصاص لديهم عوز حديد مرافق وتشابه التبدلات الدموية في التالاسيميا الصغرى ما يشاهد في حالات فقر الدم بعوز الحديد ولكن يكون A2 HB و F HB مرتفعاً أما سمة التالاسيميا –ألفا و التي تصادف عند 3% من السود و عند عديد من أهالي جنوب شرق آسيا فيحتاج تشخيصها الى استقصاءات أكثر تعقيداً بعد مرحلة الوليد ويمكن الشك بها عند وجود حالة من فقر دم عائلي ناقص الصباغ صغير الكريات معتمد على العلاج بالحديد بدون ارتفاع مرافق في A2 HB و قد يبلغ عيار خضاب 3-5% عند الولدان المصابين بسمة التالاسيميا –ألفا و مقدار MCV 94 فيمتو ليتر أما التالاسيميا الكبرى فلا تفسح مع المظاهر الواضحة للانحلال و كثرة الاورمات الحمر مجالا للالتباس بفقر الدم بعوز الحديد في الأمراض الالتهابية و الإنتانية المزمنة قد تكون الكريات الحمر صغيرة الحجم على الرغم من أن الصباغ يكو طبيعياً و ينقص كل من حديد المصل و السعة الرابطة أما فيريتين المصل فيكون طبيعيا او زائدا و لا يسم ارتفاع FEB فقر دم بعوز الحديد فهو يصادف في التسمم بالرصاص و انحلالات الدم المزمنة و في فاقات الدم المرافقة للآفات المزمنة وفي بعض أشكال البورفيريا .
ما هي معالجة نقص الحديد عند الأطفال ؟
يستجيب فقر الدم بعوز الحديد للعلاج الناجع بالحديد و تعتبر هذه الاستجابة من مظاهره التشخيصية و العلاجية الهامة ويمكن بإعطاء أملاح الحديد البسيطة (كالسلفات و الغلوكونات و الفومارات ) عن طريق الفم تأمين علاج كاف و رخيص ولا يوجد ما يدل على إن إضافة الفيتامينات أو المعادن الزهيدة الأخرى أو مقويات الدم تزيد من الاستجابة لأملح الحديد البسيطة و يتوجب على الطبيب إن يألف استعمال احد مستحضرات هذه الأملاح الرخيصة و تحسب الجرعة العلاجية بناء على مقدار الحديد العنصري و هو يشكل قرابة 20% من أملاح السلفات و 10-12% من الغلوكونات و تكفي النقي جرعة يومية كلية مؤلفة من 6 مغ /كغ مقسمة على 3 جرعات من الحديد العنصري ولا تزداد الاستجابة للعلاج بزيادة هذه الجرعة ويكون امتصاص الحديد أفضل إذا أعطي بين وجبات الطعام وينقص امتصاصه عند إعطاء مقادير كبيرة من الحليب و يندر حدوث عدم تحمل للحديد المعطى بطريق الفم إما سوء امتصاصه فأكثر حدوثا و تتوفر حاليا ً مستحضرات للحديد حقناً و هي فعالة ومأمونة إن أعطية بالمقادير المناسبة ولا تعتبر الاستجابة لها أفضل أو أسرع من الاستجابة للعلاج الصحيح عن طريق الفم ويكون استطباب العلاج بالحقن في معظم الحالات استطباب اجتماعي ( لضمان المطاوعة ) يوجه الأهل أيضا إضافة لعلاج الطفل بالحديد لنوعية الغذاء ولتقليل الحليب لكمية معقولة و المفضل 500مل في اليوم أو اقل ولهذا التقليل فائدة مزدوجة فهو يوفر فرصة لزيادة الأطعمة الحاوية على الحديد و يجنب ضياع الدم من الأمعاء الناجم عن عدم تحمل بروتين حليب البقر وفي حال عدم تعاون الأهل أو الطفل يصبح إعطاء الحديد بطريق الحقن مستطبا ويمكن الوقاية من عوز الحديد في المجتمعات المعرضة له بإعطاء الحبوب أو الحليب الصناعي المزود بالحديد إثناء مرحلة الرضاعة فبعد ساعة من بدء علاج الطفل تظهر زيادة في الشبكيات في الدم المحيطي بدرجة تتناسب عكسا مع شدة الفاقة الدموية يلي ذلك ارتفاع الخضاب الذي قد يتزيد بمعدل يصل إلى 0.5غ/دل /اليوم ويجب إن تستمر المعالجة بالحديد لمدة تتراوح بين 4-6 أسابيع بعد عودة القيم الدموية للحدود السوية وتخفق المعالجة في حال : عدم تناول الطفل للعلاج أو تناوله لأحد إشكال الحديد قليلة الامتصاص أو بسبب وجود ضياع دم غير ملحوظ أو لخطأ في تشخيص الإصابة من الأساس ونظراً للاستجابة الدموية السريعة المتوقعة بعد المعالجة لا يستطب نقل الدم إلا في الحالات الشديدة جدا من فقر الدم بعوز الحديد أو عند وجود أنتان مرافق يعيق الاستجابة لمركبات الحديد كما إن نقل الدم السريع غير ضروري وقد يكون خطراً بسبب خطر تمدد القلب و زيادة الحجم الدوراني بل يجب إن تنقل و ببطء الكريات الحمر المكدسة أو المرسبة و الطازجة نسبيا أو المحفوظة بالـ CBD لضمان ألفة الخضاب الطبيعية للأوكسجين و بكميات تكفي لرفع مستوى الخضاب لحد أمين يمكن معه انتظار الاستجابة للعلاج بالحدي بشكل عام يعطى الأطفال المصابين بفقر دم شديد والذين يكون خضابهم اقل من 4غ/دل مقدار لا يتجاوز 2-3مل /كغ من الكريات المكدسة في المرة الواحدة وفي حال ظهور علامات استرخاء قلب صريحة فأنه يمكن اللجوء لشكل معدل من تبديل الدم تستخدم فيه الكريات الحمر الطازجة المكدسة ويمكن إعطاء الفورسيمايد (لازكس ) أيضا أما الديجيتال فغير ضروري عادةً .