إن من اكثر المشاكل التي تواجه السيدات في سن الانجاب هي الاجهاض وهي من اكثر الحالات التي تستقبلها المستشفيات بشكل يومي ومما لا شك فيه بان هذه الحالات تزعج الزوجين وتقلقهم كثيرا خصوصا الازواج الذين لم يرزقوا باطفال او عند تكرر الحالات.
والاجهاض بالاضافة الى ما يسببه من قلق نفسي فهو مصحوب بمشاكل طبية مثل النزيف وقد يحدث التهابات ويتعرض المريض لتخدير وعملية لازالة ما تبقى من انسجة الجنين وهذه الامور لها مشاكلها على المريض بالاضافة الى الاعباء على المستشفيات.
إن الوصول الى اسباب الاجهاض وخصوصا اذا كانت متكررة يحتاج الي فحوصات عديدة ومعقدة قد تستغرق وقتا طويلا وفي بعض الحالات يحتاج الى تدخل اكثر من تخصص مثل امراض المناعة والدم والغدد للمشاركة مع استشاريي امراض النساء والولادة لتدبير الحالات المتكررة وبالاضافة الى ذلك قد تتضمن العلاج الى الدور النفسي والمعنوي لعلاج مثل هذه الحالات خصوصا اذا لم يعرف السبب مباشرة.
فقد تم انشاء وحدات متخصصة للاهتمام وعلاج حالات الاجهاض المتكررة في المستشفيات الكبيرة وعادة ما يتنقل المريض من طبيب الى آخر بحثا عن العلاج المناسب وهذا قد يؤثر على العلاج واضاعة الكثير من الوقت والمال. وفي هذا الموضوع سنتطرق بالتفصيل لشرح الاسباب العديدة للاجهاضات المتكررة وطرق تشخيصها وبعد ذلك ستوضح وسائل العلاج المتوفرة وكل ما يستجد في علاج مثل هذه الحالات.
وكون الموضوع طويل وشائك. فسوف نطرقه على مدى حلقتين لاستكمال الامور المهمة بوضوح.
نسبتها
تحدث الاجهاضات بنسبة 15% بشكل عام بين النساء، ولكن تعتبر الحالة اجهاض متكرر عند تكرر الاجهاض لأكثر من ثلاث مرات وهي حوالي 3% من الحالات، عند ذلك يبدأ البحث عن الأسباب المؤدية إلى ذلك. تحدث حوالي 70% من حالات الإجهاض في الأشهر الثلاث الأولى من الحمل بسبب خلل تكوين الجنين لأسباب وراثية أو عوامل وراثية أخرى سوف نتحدث عنها لاحقاً. أما 10% من الأسباب فهي لالتهابات والعدوى الفيروسية أو الجرثومية،
و10% لأسباب خلل المناعة، 10% لأسباب أخرى متفرقة مثل نقص الهرمونات، الأورام الليفية في داخل الرحم أو العيوب الخلقية في الرحم والأمراض المزمنة مثل السكر وارتفاع ضغط الدم والتمنع الذاتي
الريصي، وسوف نقوم بالتحدث عن هذه الأسباب كما وردت في الترتيب:
1) إن خلل تكوين الجنين يؤدي إلى أكثر من 70% من حالات الاجهاض في الأشهر الأولى من الحمل، وقد يكون الخلل لعيوب في الصبغيات (الكروموزومات) من قبل أحد الوالدين أو كلاهما ويمكن الكشف عن ذلك بتحليل الصبغيات (الكروموزومات) للزوجين بينما في بعض الحالات قد يكون السبب في العيوب الخلقية للجنين هو خلل في الجينات المورثة وهذا لا يمكن الكشف عنه بتحاليل الصبغيات للزوجين ولكن لا بد من تحليل الحمض النووي للزوجين أو الجنين المتكون عند اشتباه أو معرفة الجين المشتبه في اختلاله.
كما يحدث خلل تكون الجنين أحياناً لأسباب غير وراثية أي بصورة عشوائية نتيجة تقدم عمر الحامل مثل الحمل في الطفل المنغولي (متلازمة داون) أو قد يكون السبب هو التعرض لعوامل تؤدي إلى حدوث طفرات مثل التعرض للأشعة أو بعض الأدوية التي تؤدي إلى حدوث طفرات جينية فتنتهي معظم حالات الحمل بالجنين المختل التكوين بالإجهاض في الشهور الأولى من الحمل أو توقف النمو ولكن في بعض الحالات يستمر الحمل لفترة أطول وينتهي إما بوفاة الجنين داخل الرحم في مرحلة متقدمة أو بالولادة المبكرة أو وفاة الطفل بعد الولادة، ونادراً ما ينتهي الحمل بجنين مختل التكوين بولادة طفل يعيش لفترات محدودة ولكن يكون مصاباً ببعض العيوب الخَلقية أو الإعاقات.
يمكن تشخيص حالات خلل تكوين الجنين بواسطة عدة طرق منها الفحص بالموجات فوق الصوتية بعد انتهاء الأسبوع (11) من الحمل عادة والكشف عن بعض العلامات الدالة على خلل تكوين الجنين كما يمكن اشتباه خلل تكوين الجنين بواسطة تحليل الهرمون الثلاثي بعد الأسبوع 12من الحمل وفي جميع هذه الحالات فإنه عندما يكون التحليل موجباً أو اشتباه خلل الجنين بواسطة الأشعة الصوتية فإنه لا بد من إجراء تحليل السائل السلوي بأخذ عينة منه وتحليل الكرموزمات (الصبغيات) للجنين المتكون أو بواسطة أخذ عينة من دم الجنين داخل الرحم إن أمكن.
أما بالنسبة لطرق منع الحمل بهذه الأجنة غير الطبيعية فإن الطريقة المثلى لذلك هو تجنب زواج الأقارب حتى يتم الابتعاد عن حمل الجينات المورثة للاعتلالات الخلقية وتجنب الحمل بالنسبة للمرأة في سن متقدمة. كما أنه في الوقت الحاضر فإن طريقة تشخيص الأجنة الوراثي قبل الغرس هي الطريقة المتبعة ويلزم لإجراء هذه الطريقة القيام بالحمل بواسطة طفل الأنبوب حيث يتم سحب خلية من الجنين المتكون وتحليل الكرموزومات فيها وعند التأكد من سلامتها يتم غرسها أو ارجاعها في رحم المرأة وبعد ذلك يتم الحمل
وتعتبر هذه الطريقة مثالية للأزواج الذين يعانون من الاجهاض المتكرر لأسباب وراثية لتفادي الحمل بجنين مختل حيث انه لا توجد حتى الآن أي طريقة لعلاج هذه الأجنة بعد الحمل فيها. من العلامات الدالة على اختلال تكوين الجنين والممكن ملاحظتها أثناء الفحص بالأشعة الصوتية:
1) الورم الكيسي الزلالي أو سماكة خيال الجلد خلف رقبة الجنين من الأسبوع 11- 13من الحمل.
2) قصر طول أنف الجنين.
3) عيوب الدماغ وشكل جمجمة الجنين مثل علامة الليمونة أو وجود أكياس الضفيرة المشيمائية في دماغ الجنين.
4) بعض العيوب الخَلقية في قلب الجنين.
5) اختلال عدد الأصابع وشكل أطراف الجنين.
6) بعض العيوب في كلية الجنين وامعائه.
7) صغر أو تأخر نمو الجنين وقلة السائل السلوي أثناء الحمل.
من المهم تذكر أن تكرار الاجهاض للأسباب الوراثية بالنسبة للجينات المحمولة المختلة وراثياً يتبع قوانين مندل للوراثة كل حسب طريقة توارثه أي بمعنى آخر إذا كان الجنين المختل هو صفة سائدة أو متنحية بالنسبة لكل جنين متكون.
أما بالنسبة لخلل الكرموزمات الناتج عن تقدم سن الحامل فإن نسبة حدوثه تزداد مع تقدم الحامل في السن فوق عمر 35عاماً. وفيما يتعلق بالكرموزمات المختلة المحمولة لأحد الوالدين فإن نسبة تكراره عالية جداً ونادراً ما ينتهي الحمل بولادة جنين طبيعي حامل لهذه الكرموزمات المختلة.
تعتبر حالات الانيميا المنجلية وحالات الثلاسيميا أوانيميا البحر المتوسط وعيوب الاستقلاب المتوارثة من أهم العيوب الوراثية التي تؤدي للإجهاض والتي يمكن تفاديها بواسطة تجنب زواج الأقارب أو بواسطة التشخيص الوراثي قبل الغرس عن طريق طفل الأنابيب.
داء القطط2) الالتهابات أو العدوى الفيروسية أو البكتيرية أثناء الحمل مثل داء القطط أو الحصبة الألمانية أو الهربس أو الفيروس المضخم للخلايا والتي تؤدي إلى عدد محدود من حالات الاجهاض المتكرر حيث إن معظمها ينتج عنه مناعة دائمة لدى الحامل عند تسببها في اجهاض واحد ولا ينتج عنه اجهاض متكرر عادة كما أن إصابة المهبل البكتيرية تسبب عادة الإسقاط في الجزء الثاني من الحمل وقد تؤدي إلى الولادة المبكرة وتؤدي أحياناً إلى وفاة الجنين قبل أو بعد الولادة.
يمكن اكتشاف هذه الحالات عن طريق أخذ خزعة من المهبل للتزريع وعلاجها عن طريق المضادات الحيوية. وتعتبر الحمى المالطية ذات اهمية خاصة في حالات الاجهاض المتكرر حيث إنه عند معالجتها قد تكمن وتؤدي إلى الاسقاط عدة مرات وتنتقل عادة عن طريق شرب اللبن الملوث بهذه الجرثومة وتؤدي إلى حمى أثناء الحمل ويمكن اكتشافها عن طريق تحليل مصل الدم واكتشاف الأجسام المضادة لها كما يتم علاجها عن طريق المضادات الحيوية.
لا تقبل الجنين
3) الاجهاضات المتكررة الناتجة عن خلل المناعة ومعناها أن جسم الحامل لا يتقبل الجنين داخل الرحم ويتم رفضه عن طريق تكوين بعض الأجسام المضادة التي تؤدي بالتالي إلى وفاة الجنين أو اجهاضه يعتبر الذئبة الحمراء مرضاً من أمراض جهاز المناعة المصاحب للإجهاض المتكرر حيث يكون لدى جسم السيدة أجسام مضادة ضد نفسها وضد الخلاصة ما يشكل إلى الإجهاض. كما يشكل وجود أجسام مضادة مثل Anticardio Lipin Antibodies أيضاً عاملاً مهماً في أمراض خلل المناعة الذاتي المؤدي للإسقاط المتكرر كما أنه قد يؤدي إلى خلل في نظم دقات قلب الجنين أو تأخر نموه أو الولادة المبكرة.
يتم تشخيص هذه الحالات عن طريق تحليل مصل الأم لمعرفة وجودها وإعادة الفحص بعد ستة أسابيع من الفحص المبدئي أما علاجها فيتم عن طريق الاسبرين حيث إن فرص النجاح بهذا العلاج تصل إلى 40% أو بواسطة إبر الهبارين وفرص نجاحها حوالي 70%.
وقد اختلفت الدراسات حول فاعلية الكورتيزون في علاج هذه الحالات ولكن من المرجح أنه ذو فائدة محددة بعد الشهر الثالث من الحمل. كما ظهر حديثاً اعطاء جرعات عالية من الاجسام المضادة للأم اي جي جي محاولة لتخفيف تفاعل المرأة وتعطى هذه الجرعات عادة عند فشل محاولات العلاج بالاسبرين أو الهبارين.
الخلل في جهاز التجلط ويصاحب هذه الحالات زيادة في محبطات التجلطات الطبيعية مثل بروتين اس وبروتين سي ومضاد التختر وكذلك حالات فرط مادة هوموسيستين يوريا أو حالات Activated Poteinc resistena وتكون نتيجة أسباب وراثية يصاحبها خلل في جين عامل ليدين إف.
وبوجه عام فإن علاج الاسبرين والهيبارين هما من أهم العلاجات الفعّالة لجميع أنواع الاجهاض الناتجة عن خلل المناعة.
نقص الهرمون4) الاجهاض الناتج من نقص الهرمونات مثل هرمون البروجسترون ويكون هذا عادة عند تقدم الحامل في العمر أو في حالات الحمل بواسطة المنشطات ويتم علاج هذه الحالات بواسطة حبوب وابر التثبيت المتعارف عليها اتش سي جي بروجسترون أو تحاميل التثبيت وتعطى عادة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل حتى يتم تكوين المشيمة ثم يتم إيقافها بعد ذلك.
كما أن اضطرابات التبويض مثل مرض تكيس المبايض والذي يصاحبه ارتفاع في هرمون (إل اتش) والذي أثبتت الدراسات دوره في مشاكل العقم والإسقاطات المبكرة وفي هذه الحالات ينصح باستخدام علاج مينفورمين قبل حدوث الحمل وخلال الثلاثة الأشهر الأولى من الحمل.
عيوب الرحم5) الاجهاض المتكرر الناتج عن عيوب الرحم الخلقية مثل الحاجز الرحمي أو وجود التصاقات داخل الرحم ناتجة عن الالتهابات الشديدة داخل الرحم أو بعد عمليات التنظيف أو استئصال الألياف الرحمية مما يؤدي إلى عدم وجود شعيرات دموية كافية لتغذية الحمل ويتم عادة تشخيص هذه الحالات بواسطة الأشعة الملونة للرحم أو منظار الرحم ويتم العلاج بواسطة استئصال هذه الحواجز. أما بالنسبة لعيوب الرحم الخلقية فقد يصاحب بعضها سلس عنق الرحم مما يؤدي إلى الاجهاض المتكرر في النصف الثاني من الحمل
أو الولادة المبكرة. كما ينتج سلس أو ارتخاء عنق الرحم بعد العمليات التي تجرى على عنق الرحم مثل عمليات الليزر أو استئصال عنق الرحم المخروطي أو احياناً عن توسعة عنق الرحم بشكل كبير أثناء عمليات التنظيف للرحم. وفي هذه الحالات فإنه لا بد من إجراء عملية ربط عنق الرحم بعد الأسبوع الثاني عشر من الحمل حتى يستمر الحمل ثم إزالة الربط بعد الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل.
الألياف الرحمية
6) الاجهاض المتكرر الناتج عن الألياف الرحمية التي تقع داخل الرحم وتتداخل مع انغراس الجنين في بطانة الرحم. ويتم تشخيصها عن طريق الفحص بالموجات الفوق صوتية ويكون الحل في هذه الحالة هو التدخل الجراحي لاستئصالها عن طريق المنظار الرحمي.
أمراض
7) الاجهاض المتكرر الناتج عن الأمراض المزمنة مثل داء السكري والخارج عن السيطرة حيث يؤدي إلى التشوهات الجنينية والولادة المبكرة كما أنه قد يؤدي إلى تكرار وفاة الجنين داخل الرحم. لذلك فإنه من المهم للمصابات بالسكري التحكم في نسبة السكر في الدم قبل الحمل وأثناء الحمل بشكل جيد تفادياً لهذه المشاكل.
الضغط8) الاجهاض المتكرر الناتج عن ارتفاع ضغط الدم أو أمراض الكلى المزمنة حيث يؤدي كل منها إلى خلل تغذية الجنين أثناء الحمل وبالتالي وفاته داخل الرحم أو تأخر نموه. ومن المفيد في هذه الحالات استخدام الأدوية الخافضة لضغط الدم منذ بداية الحمل بالإضافة إلى الاسبيرين أثناء الحمل مما يحسن جريان الدم وتغذية الجنين ويقلل نسبة الإجهاض.
تمنع ذاتي
9) الاجهاض المتكرر الناتج عن التمنع الذاتي الريصي ويحدث هذا لدى الحوامل الأجسام المضادة للحماية بعد الولادة مما يؤدي إلى تكون أجسام مضادة في دم الحامل أثناء حملها التالي ومن ثم تؤدي هذه الأجسام المضادة إلى قتل الجنين عن طريق تكسيرها لدم الجنين إذا كانت فصيلته موجبة وبالتالي وفاته داخل الرحم وزيادة السائل السلوي بشكل كبير. وفي هذه الحالات فإن العلاج لهؤلاء السيدات يكون عن طريق متابعة نسبة الأجسام المضادة لديهم أثناء الحمل وعند ملاحظة ازديادها يجب نقل دم للجنين داخل الرحم بشكل متكرر حتى يصل إلى الشهر التاسع من الحمل ثم ولادته. لذلك فإنه من المهم لكل حامل التأكد من فصيلة دمها وأخذ ابرة الأجسام المضادة بعد الولادة مباشرة أو بعد الاجهاض إذا كانت فصيلتها سالبة وكان الجنين موجباً.
الإشعاع10) هناك بعض حالات الإجهاض المتكرر لأسباب نادرة الحدوث مثل التعرض للإشعاع بكميات كبيرة أو العلاج الكيميائي للسرطان أو التدخين لدى الرجل والمرأة معاً أو تناول الكحول بكميات كبيرة أو التعرض لمواد كيميائية مثل غاز التخدير الفورمالين والبنزين والرصاص والزرنيخ أو الصدمات الفيزيائية القوية جداً أما الصدمات الخفيفة فهي فعلياً لا تؤثر بالرغم من أنها محط اتهام معظم السيدات.
الدعم النفسي
11) هنالك العديد من حالات الاسقاط المتكرر غير معروفة الأسباب ويعتبر الدعم النفسي من أهم العلاجات التي يمكن تقديمها في مثل هذه الحالات وبشكل عام فإن النصائح التالية هي من أهم الأشياء اللازم اتباعها عند تكرار الاجهاض ثلاث مرات أو أكثر مثل الامتناع عن التدخين للزوجين ومراعاة توفير حياة صحية عامة وغذاء متوازن ومتكامل وكذلك عدم تناول المشروبات الضارة واستعمال حمض الفوليك قبل الحمل وأثناء فترة الحمل حيث أثبتت الدراسات فائدته في بعض أنواع التشوهات في الدماغ والعمود الفقري.
الرياضة
إن ممارسة الرياضة والحفاظ على الوزن لهما دور ايجابي في مثل هذه الحالات مما لا شك فيه فإن الضغط النفسي الناتج من تكرار هذه الحالات يزيد الأمر سوءاً لذا يجب تقديم الدعم المعنوي والنفسي من قبل الزوج والعائلة بشكل عام، كما أنه من المهم جداً اللجوء إلى استشاري متخصص في حالات الاجهاض المتكرر حتى لا ينتهي الأمر بالزوجين إلى حالة تدهور واكتئاب أو اللجوء الى المشعوذين والتخبط مع الخزعبلات مع تمنياتنا للجميع بحمل صحيح وولادة ميسَّرة.
الخلاصة
إن الإجهاضات المتكررة من أكثر المشاكل الطبية تعقيداً وعلى الرغم من التقدم العلمي في جميع المجالات وخصوصاً الطبية فإن الإجهاضات المتكررة لا تزال تشكل معضلة كبيرة فمعرفة الأسباب تتطلب مجهودات كبيرة وإجراءات عديدة للوصول إلى سبب الإجهاض إن وجد وفي حالات كثيرة لا يوجد سبب مباشر لحدوث الإجهاضات المتكررة.
إن من المحزن في مجتمعنا إننا دائماً ما نضع اللوم على الزوجة وانها هي السبب الأول والأخير في حدوث الإجهاض مما ينعكس على الزوجة ويسبب لها أزمة نفسية قد تفاقم المشكلة ويجعل من الصعب إيجاد الحلول. فيجب على الزوج وجميع أفراد العائلة التعاطف مع الزوجة واعطاؤها الدعم النفسي والمعنوي الذي قد يرفع معنوياتها ويعطي مردوداً إيجابياً لعلاج هذه الحالات والحصول على حمل طبيعي مكتمل بإرادة الله.
وكما ذكرنا فإن الإجهاض هو فقدان الجنين قبل الأسبوع 22من الحمل وتحسب هذه الفترة من أول يوم في آخر دورة شهرية وإذا تكررت لثلاث مرات فإنه يسمى إجهاضاً متكرراً.
ومن أهم أسباب الإجهاضات المتكررة شذود الصبغات وتحدث في 7من كل 10إجهاضات من الثلاثة أشهر الأولى وقد يعود السبب إلى زيادة عمر المرأة وخصوصاً بعد سن الأربعين وذلك في 1من كل
3.إن العوامل الوراثية تمثل نسبة بسيطة من أسباب الإجهاضات مثل اضطرابات في الصبغات الوراثية في الزوجين وقد تكون هذه متوارثة في العائلة.
أما العوامل الطبيعية مثل التعرض للمواد الضارة والسامة مثل الأدوية والسجائر والكحول والكافين وغازات التخدير والمشتقات البترولية والتعرض للإشعاعات فهي بلا شك من الأسباب المهمة وتفاديها أمر مهم وسهل.
إن عدم التحكم في الأمراض المزمنة كالسكري والضغط وأمراض القلب وأمراض الكلى والكبد وكذلك اضطرابات الغدد فهي من الأسباب الشائعة في حدوث الإجهاضات المتكررة. وفي الدول النامية فإن أمراض الملاريا والدرن والحمى المالطية والالتهابات الفيروسية وغيرها قد تكون أسباب مهمة لحدوث الإجهاضات المتكررة.
وتعد أمراض المناعة من الأسباب المهمة جداً في تكرار الإجهاضات وأصبحت الأكثر شيوعاً في الوقت الحاضر ويعزى للعديد من الإجهاض إلى وجود مشاكل في جهاز المناعة وتكون أجسام مضادة من داخل جسم المرأة لتهاجم خلايا الجنين وبالتالي الإجهاض حيث تبين أن 1من 10إجهاضات يكون سببه خلل في المناعة ومن أهم أمراض المناعة الذئبة الحمراء وأمراض الروماتيزم وغيرهما الكثير.
إن ضعف الجسم الأصفر الذي يفرز مادة البروجسترون في المبيض وتساعد على تثبيت الجنين في الرحم حتى تبدأ المشيمة في إفراز الهرمونات بدءاً من الشهر الثالث، يعتبر سبباً من أسباب الإجهاضات ومن السهل علاجه باعطاء هرمون البروجيسترون للمساعدة في ابقاء الحمل إذا كان السبب ناتجاً عن ضعف الجسم الأصفر.
إن وجود عيوب في الرحم والجهاز التناسلي من المسببات في الإجهاضات المتكررة خصوصاً إذا وجد رحم بحاجز أما جزئي أو مكتمل أو وجود رحم ذي قرنين.
إن علاج الإجهاضات المتكررة مثل علاج العقم تماماً فالمشكلة تخص الزوجين معاً ولا بد من وجودهما أثناء طلب العلاج من الطبيب والعلاج يتطلب الصبر وعدم الاستعجال والتنقل من طبيب إلى آخر، فالغالبية العظمى من المرضى من الممكن تطمينهم خصوصاً الذين لديهم حمل طبيعي سابق قبل حدوث الإجهاضات المتكررة فحوالي 70% سوف يحدث لهم حمل طبيعي بإذن الله. أما الذين لم يحدث لهم حمل طبيعي سابق فإن الفرص تقدر بحوالي 60% ليحدث حمل طبيعي بإذن الله.
إن التثقيف الصحي والتطمين في بعض الحالات ربما هو كل ما يحتاجه الزوجان للحصول على حمل طبيعي فشرح مخاطر التدخين والكحول والعقاقير مهم جداً والحمد لله فإن هذه ليست مشكلة في مجتمعنا في الوقت الحاضر.
كما تنصح المرأة بأخذ الاسبرين 80ملجم والهبارين (مسيل للدم)، وحمض الفوليك وهرمون البروجسترون في حالة نقص هذا الهرمون ربما قد يساعد على استمرار الحمل بإذن الله.
ويجب ألا ننسى أن حالة الإجهاض قد تكون نعمة من الله لتفادي حدوث جنين مشوه نظراً للاضطرابات في الصبغيات الوراثية. لذا يجب شكر الله سبحانه وتعالى والاستمرار في الدعاء وطلب الذرية الصالحة والرضى بما كتب الله.
قال تعالى: {لله ملك السماوات والأرض يخلق ما يشاء يهب لمن يشاء إناثاً ويهب لمن يشاء الذكور أو يزوجهم ذكراناً وإناثاً ويجعل من يشاء عقيماً إنه عليم قدير}.