ظاهرة الشكوى والتداعي:
لقد كشفت الأبحاث العلمية المكثفة والمتوالية حقائق مذهلة عن تفاعل الجسم البشري لموجهة المخاطر، حال الإصابة بالجرح أو بالمرض،كما تم اكتشاف الخطوط الدفاعية والاستجابات الوظيفية التي تحدث بالجسم حال إصابة عضو من أعضائه بالمرض أو بالجروح. تلك الاستجابات تتناسب مع درجة معاناة العضو تناسبا طرديا؛ فبقدر ما تكون شدة إصابة العضو يكون توجيه طاقات الجسم ووظائفه لمنع استفحال المرض أولا ولتحقيق الالتئام والشفاء التام ثانياً.
فلو تصورنا إنسانا صحيح البدن يعيش في منطقة نائية حيث لا توجد إسعافات أولية أو رعاية طبية، لو تصورنا هذا الإنسان وقد سقط من مكان مرتفع أو تعرض لهجوم وحش كاسر فأصيب بتهتك في فخذه ونزف دموي مثلا ــ ترى كيف سيتفاعل جسمه تجاه هذا الجرح وتلك الإصابة البالغة لكي يحافظ على حياته وحياة العضو المصاب من خطر النزف والتلوث الذي حدث أولا ثم لتحقيق الالتئام وعودة الأنسجة المصابة لوظيفتها الطبيعية ثانياً؟
أولا: سيبدأ الأمر من ذات الجرح حيث أدى تمزق العضلات والأوعية الدموية وتقطع نهايات وجذوع الأعصاب الطرفية إلى انبعاث إشارات ونبضات تمثل في حقيقتها استغاثات صادرة من مكان الإصابة إلى مختلف مراكز الجسم، وتنطلق هذه النبضات على عدة محاور تلتقي كلها عند نقاط رئيسة ومراكز عصبية وحسية من شأنها تحقيق استجابة عامة واستنفار لجميع أجهزة الجسم الحيوية، وهذا هو ما يعرف باسم: الاستجابة العصبية الغدي ـ صماوية.
ثانياً: سيتبع ذلك تغيرات مهمة في تفاعلات الاستقلابMetabolic changes وفي وظائف الكليتين والرئتين والجهاز الدوري وأيضا الجهاز المناعي Immunity system لتكون المحصلة النهائية لهذه التداعيات هي توجيه طاقة الجسم البشري ووظائف أعضائه لخدمة العضو المصاب ولو أدى ذلك إلى بذل الأعضاء المختلفة لجزء كبير من مخزونها وحاجاتها الأساسية من طاقة وبروتين لتوفير ما يلزم ذلك العضو من إمدادات دفاعية وبنائية لتحقيق التئامه وعودته لحالته الطبيعية التي كان عليها.
|
|
| صورة تم مسحها بواسطة المجهر الإلكتروني تظهر لدم بشري يمكن رؤية خلايا الدم الحمراء، وعدة خلايا دم بيضاء عقدية التي تتضمن الخلايا اللمفاوية والعديد من صفيحات الدم على هيئة أقراص صغيرة |
وقد تبدو هذه المقدمة نوعا من الفلسفة أو الكتابة الأدبية ولكن الحقائق العلمية التي أثبتتها الأبحاث الدقيقة ابلغ بكثير من تلك المقدمة التي تحاول تصوير الواقع الذي يحدث كل يوم، بل كل لحظة في ملايين الأجسام البشرية التي تتعرض للمرض أو الإصابة بالجرح.
ولنبدأ بتلخيص ما يحدث على النحو التالي:
أولا- الإشارات المنبعثة من مكان الإصابة:
أ- النزف الدموي:
يؤدى ذلك النزق إلى هبوط مفاجئ في ضغط الدم وفي حجم الدم الوارد من القلب فتنبهت المستشعرات الضغطية baro receptors والحجمية mechanoreceptors الموجودة في جدران القلب والشريان الأبهر والشريانين السباتيين وبتنبيه تلك المستشعرات تبعث الإشارات والنبضات العصبية إلى مراكز ما تحت المهاد في المخ hypothalamic centers والتي تمثل محطة رئيسة لاستقبال واستشعار الإشارات المختلفة والتغيرات التي تحدث بالدم بعد حدوث الإصابة أو المرض. كذلك (وفي نفس اللحظة) تتنبه مستشعرات مماثلة بشرايين الكليتين فتنشط إفراز هرمون الرنين من الكليتين ليحول الانجيوتنسينوجين الموجودة في الدم إلى الانجيوتنسين"1" الذي يتحول إلى الانجيوتنسين"2" الذي ينبه بدوره مراكز ما تحت المهاد إلى جانب قيامه بتنبيهات أخرى مهمة سنعرض لها فيما بعد.
وفي نفس اللحظة تنطلق مواد كيميائية من جدران الأوعية الدموية والأنسجة المتهتكة ــ هذه المواد تستدعي كرات الدم ( بخاصية الجذب الكيميائي) وتنشط تراكم الصفائح الدموية وعوامل التجلط في مكان الجرح لإحداث الجلطة التي تسد النزف أولا ثم تنشط تكوين النسيج الضام لالتئام الأنسجة المنجرحة بعد ذلك.(1)(2) كما أنها تجتذب الخلايا البلعمية التي تستدعي وتنشط الخلايا المناعية.
ب- هرمون النور أدرينالين:
ينطلق هرمون النور أدرينالين من النهايات العصبية المتمزقة إلى الدورة الدموية لتصل إلى مراكز ما تحت المهاد منشطة إياها لتلتقي في ذلك مع الإشارات السابق ذكرها في (أ).
|
|
| صورة توضح مراكز المهاد (hypothalamus) في الدماغ البشري |
ج- الإحساس بالألم:
والذي يحدث بانبعاث النبضات من النهايات العصبية في موضع الجرح ليمر من المسارات العصبية عبر النخاع الشوكي إلى مراكز المهاد thalamus ومن ثم إلى مراكز الإحساس بالمخ ومنها تنطلق الانعكاسات والإشارات من مراكز الإحساس العليا إلى مراكز المهاد وإلى النطاق الساقي في المخ. Limbic system الذي يوزع الإشارات إلى مراكز التكوين الشبكي reticular formation وإلى مراكز المهاد hypothalamus.ب(2)(Wall, P.D and Mwlzook, 1989, Text Book of Pain, Churcill Livingstone, Edinburgh.)
ويتضح مما سبق في،ب،ج أن الشكوى من العضو المصاب قد تمثلت في إشارات انطلقت على ثلاث محاور رئيسة تلاقت جميعها في الجهاز العصبي لتنبه ثلاث مراكز رئيسة هي:
1- مراكز ما تحت المهاد hypothalamus.
2- مراكز الإحساس العليا بقشرة المخ post central gyrus.
3- مراكز التكوين الشبكي والنظام الساقي reticular formation and limbic system.
|
|
| صورة توضح الغدة النخامية (pituitary) على الدماغ |
الاستجابات التي تحدث في مراكز ما تحت المهاد:
أولا - تنبعث المعززات المختلفة لهرمونات الفص الأمامي للغدة النخامية anterior pituitary hormone releasing factors فتسبب إطلاق العديد من هرمونات تلك الغدة والتي من أهمها هرمون تنشيط الفشرة الكظرية ACTH وهرمون النمو.G.H وهرمون تنشيط الدرقيةTSH.
ثانيا- ينطلق هرمون مضاد الإدرار (ADH) من النهايات العصبية الموجودة في الفص الخلفي للغدة النخامية - رؤوس هذه النهايات موجودة في مراكز ما تحت المهاد - وبتنبيهها ينطلق الهرمون من نهاياتها الموجودة في الفص النخامي الخلفي.
ثالثا- تنطلق النبضات المنبهة لمراكز الجهاز العصبي التعاطفيsympathetic N.S. (الموجودة في ساق المخ والنخاع المستطيل) والتي من أهمها:
- مراكز تسارع نبضات القلبcardiac acceleratory centers.
- مراكز التنفسrespiratory centers.
- مراكز تنشيط نخاع الكظرية adrenal medulla لإفراز هرمون الأدرينالين والنورأدرينالين بكميات وافرة.
رابعا- يتم إفراز مادتي " الاندورفين والانكافالين" في داخل الجهاز العصبي المركزي والنخاع الشوكي كاستجابة للإحساس بالألم والإصابة، وإن لهاتين المادتين فعلا مسكنا ومطمئنا يفوق ما تفعله مادة (المورفين) بحوالي من 18 إلى 30 مرة.
ورغم أن دورها في حال المرض والإصابة لم يتضح بعد بدرجة قطعية كاملة ؛ إلا أن المشاهد والمستنتج أن لهما أثرا مسكنا للألم مما يساعد على تهدئة الذعر والاضطراب اللذين يحدثان للمصاب بسبب الألم الشديد الذي قد يسبب صدمة عصبية،ويفقد المصاب القدرة على حسن استجابة المراكز الحركية ومواجهة خطر الإصابة بالمقاومة أو الهرب. وهذا مشاهد وملاحظ في الحروب حينما ينتفي الإحساس بالألم عند محارب جريح رغم أن إصابته قد تكون بالغة.
|
|
|
رسم يوضح بينة القلب البشري
|
الاستجابات التي قد تحدث من تنبيه التكوين الشبكي ومراكز النظام الساقي:
تعتبر الاستجابات الناتجة من تنبه تلك المراكز محوراً ضروريا ومهما لمواجهة الأحوال التوترية والضغوط التي يتعرض لها المصاب، ويمكن القول بان محصلتها هي إرسال وتأمين الأنشطة التي تحقق:
أ - الانتباه العام واليقظة المستمرة لمراكز المخ العليا.
ب -.تنبيه الجهاز العصبي التعاطفي Sympathetic Nervous System، ورفع درجة توتر العضلات وحساسيتها.
وبذلك تكون المحصلة هي سهر الجسم والعقل واستنفارهما في حالة يقظة مستمرة أثناء المرض أو الإصابة.
استجابات مراكز المخ العليا:
بوصول الإحساس بالمرض أو الإصابة الحادثة لعضو ما إلى مراكز المخ العليا يحدث الآتي:
أ - يتم تنبيه وتوجيه المراكز المختلفة السابق ذكرها بنفس القدر ولكن من مسارات مختلفة وبذلك يتحقق ضمان نشاط الجميع في آن واحد مع الاستمرارية (مثلا عندما تتنبه مراكز تحت المهاد فإنها تنبه مراكز المخ العليا وفي ذات الوقت تتلقى منه التنبيهات التي تضمن استمرارية وتحور نشاطها والعكس صحيح عند تنبه مراكز المخ العليا أولا).
ب- ترسل إشارات من وإلى مراكز الذاكرة للاستعانة بالخبرة السابقة لتوجيه التصرف المناسب ( على مستوي الشعور واللاشعور) حيال المرض أو الإصابة بالجروح مسترشدا بسابق التعرض للظروف المشابهة، والدليل على ذلك تحسن استجابة وتصرف الجسم الذي سبق تعرضه عن الذي لم يسبق له التعرض، وفي الإنسان والحيوان وبعض الكائنات الأدنى أدلة علمية كثيرة على قيمة الذاكرة وسابق التعرض في توجيه تصرفات الجسم ومقاومته بصورة أفضل.
التداعيات والتفاعلات الناتجة عن الاستجابات السابق ذكرها:
إن ما سبق من وصف ما حدث في الجهاز العصبي بمحاوره الرئيسة ما هو إلا المرحلة الأولى من مراحل استجابة الجسم بأسره، فمن تنبه تلك المراكز تنبثق النبضات المختلفة عصبية وهرمونية إلى جميع أعضاء الجسم بحيث ينشط كل عضو بل وربما كل خلية سليمة في الجسم البشري ليأخذ دورا في مواجهة ما أصاب أحد أعضائه من مرض أو جرح كما ورد في الحديث.
وسوف نعرض (مع التلخيص الشديد) لبعض هذه التداعيات:
أولا: يقوم هرمون منشط قشرة الكظرية ACTH بتنشيط الغدة الكظرية لإنتاج كمية وافرة من هرمون الكورتيزول والادوستيرون من الجزء القشري ثم يقوم الكورتيزول بحفر النخاع لافراز الأدرينالين فتكون المحصلة هي زيادة هرمونات:
1- الكورتيزول.
2- الألدوستيرون.
3- الأدرينالين.
ولتلك الهرمونات تأثيرات أساسية في مواجهة الجسم للتوترات الناجمة عن الإصابة وتوجيه تفاعلات الاستقلاب METABOLIC REACTIONS وتوجيه وظائف الكلى فيما يختص بتنظيم إدرار الملح وسنعرض لذلك فيما بعد.
ثانيا: يقوم هرمون مضاد الإدرار ADH بتوجيه قنوات الكلى المجمعة لإعادة امتصاص قصوى للماء الراشح وإعادته إلى الدورة الدموية، وبذلك يتم الاحتفاظ بماء الجسم من أن يفقد مع البول.
ثالثا: بتنبيه الجهاز العصبي التعاطفي SYMPATHETIC STIMULATION تنقبض الأوعية الدموية الطرفية ويتسارع نبض القلب، وتزداد قوة ضخه، وبذلك يرتفع ضغط الدم إلى المستوي اللازم لسريانه في الأعضاء الحيوية كالقلب والمخ والكليتين رغم ما قد يحدث من تناقص كبير في حجم الدم نتيجة النزف أو الارتشاح كما يتسارع معدل التنفس وعمقه لإحداث اكبر قدر ممكن من أكسجة الدم كما أن لتنبه الجهاز التعاطفي توجيها مباشرا لنخاع الغدة الكظرية لإفراز الأدرينالين وكميات اقل من النور أدرينالين ومشتقاتهما.
دور الغدتين الكظريتين (غدتي فوق الكلية):
تتكون كل غدة من قشرة ونخاع وقد سبق الإشارة إلى بعض الهرمونات التي تفرزها وسيأتي ذكر أهم التداعيات التي تحدثها تلك الهرمونات فيما بعد، ولكن الذي نريد ذكره هنا هو أن هاتين الغدتين رغم صغر حجمهما إلا انهما من أهم الأعضاء التي تتداعى وتتفاعل لإصابة عضو ما من أعضاء الجسم بل إن هرمونات القشرة الكظرية وبالذات هرمون الكرتيزول ومشتقاته لابد من وجودها للحياة وللتداعيات اللازمة لمواجهة المرض والإصابة.
دور الكليتين في حال المرض:
|
|
|
رسم يوضح شكل ومكان الكلى البشرية في جسم الإنسان
|
أ- تقوم الكليتان بالاحتفاظ بالماء والصوديوم من أن يفقدا وذلك بإعادة امتصاصهما لأقصى قدر ممكن وهذا تحت تأثير هرمونين أساسيين هما مضاد الإدرارAnti Diuretic Hormonي (ADH) للاحتفاظ بالماء؛ وهرمون الألدوستيرون للاحتفاظ بالصوديوم وإخراج البوتاسيوم وهذا مهم لمواجهة تعويض ما قد فقده الجسم من سوائل ومواجهة ما قد يتبع ذلك من ظروف غير ملائمة لتعويض السوائل والأملاح بالتناول من طريق خارجي.
ب- تساهم الكليتان في إنتاج هرمون الألدوستيرون بإفراز هرمون الرنين Renin H. (الذي يحول هرمونا أخر هو الأنجيوتنسينوجين إلى انجيوتنسين"1" ثم انجيوتنسين"2" (الذي يعد من أدوم منشطات قشرة الكظرية لإفراز الألدوستيرون) كذلك يقوم الانجيوتنسين"2" بتنبيه مراكز الإحساس بالعطش و مراكز إفراز مضاد الإدرار إلى جانب مساهمته في انقباض الأوعية الدموية لرفع ضغط الدم وكل هذا يتحقق عن طريق تبدؤه الكليتان ويختلف عن المسارات السابق ذكرها.
ج- تقوم الكليتان بإخراج البوتاسيوم الزائد والمتصاعد من خلايا الجسم أثناء عملية الاستقلاب الهدمية cataboli & hypercatabolic states بالمبادلة مع الصوديوم المرتشح في القنوات الطرفية ولو تعطلت هذه الوظيفة المهمة كما قد يحدث في حالة الفشل الكلوي، لحدثت الوفاة بسبب ارتفاع نسبة البوتاسيوم بالدم إلى درجة تسبب توقف القلب.
وهكذا نرى أن للكليتين دورا أساسيا في توازن الوسط المائي والاحتفاظ بالماء والملح (الصوديوم) والصوديوم أهم لأنه هو الذي يمسك بالماء في السائل البين خلوي؛ extra-cellular interstitial & plasma fluid ذلك السائل المهم الذي يتخلل خلايا الجسم ويشكل وسطا تبادليا مهما بين سائر الأعضاء بحيث يؤدي انكماشه أو تغير تركيبه إلى فقدان الحياة.
الدور الذي يؤديه الدم والقلب والجهاز الدوري:
غني عن القول إن الدم هو الوسط المهم الذي ينقل الأكسيجين والغذاء إلى العضو المصاب والى سائر الأعضاء النشيطة في خدمة العضو المصاب، وهو الذي ينقل الرسائل الهرمونية بين أعضاء الجسم وغدده التي تكون في حالة نشاط، وهو الذي ينقل مواد التجلط المختلفة إلى العضو المصاب لإيقاف النزيف كما أنة ينقل المواد المضادة للتجلط لمنع الإفراط في التجلط،وهو الذي ينقل الأجسام المضادة وخلايا الجهاز المناعي إلى حيث يجب مواجهة أي جسم غريب أو ميكروب ضار يغزو الجسم.
ولكي يتم ذلك بصورة أسرع يتم تنشيط عضلة القلب عصبيا وهرمونيا ليتسارع نبضه ويقوى ضخه فيتضاعف معدل الضخ القلبي cardiac output أثناء المرض أو الإصابة كما يتم انقباض أوعية الجهاز الدوري من شرايين وأوردة طرفية وشرايين وأورد طرفية لرفع الدم الهابط ولسحب الدم من الأعضاء الطرفية والخاملة نسبيا لتوجيهه إلى الأعضاء الأكثر نشاطا ولتعويض ما يفقد تعويضا سريعا إلى حين التعويض بإعادة توزيع السوائل ثم بتكوين سوائل وخلايا دموية جديدة بدلا من التي فقدت.
ونذكر هنا أن أهم مواجهات هذه التداعيات هي هرمونات الكورتيزول،والأدرينالين، والانجيوتنسين، والألدوستيرون ونشاط الجهاز العصبي التعاطفي(Guyton A. Textboock of Medical physiology 6th. Edition – Philadelphia, WB Saunders 1984.).
|
|
|
رسم يوضح شكل ومكان الجهاز العصبي في جسم الإنسان
|
تفاعلات الاستقلاب(مجلس وزراء الصحة العرب- منظمة الصحة العالمية – اتحاد الأطباء العرب – المنظمة العربية للتربية والثقافة والعلوم – المعجم الطبي الموحد – إنجليزي – عربي – فرنسي، طبعة 1983 م) التي تحدث عند المرض أو الإصابة بالجروح Metabolic Responses
تحدث هذه التفاعلات بصورة متسارعة ونشطة وتكون مجندة في الأساس لمواجهة المرض الذي أصاب عضوا ما، وينظم ذلك التنبيهات العصبية والهرمونية التي سبق وصفها neuro-endocrinal stimuli وسنرى أنها تشمل جميع الأعضاء بل جميع خلايا الجسم السليمة تقريبا؛فإنه نظرا لاحتياج الجسم لكميات كبيرة من الطاقة في حال المرض أو الجراحة فإن تفاعلات الاستقلاب توجه لتوفير تلك الكميات اللازمة للانتفاع بها فيما يلي:
1- المحافظة على سلامة الخلايا المحيطة بمنطقة الإصابة والخلايا التي أصيبت إصابة جزئية أدت إلى انتفاخها بالماء لخلل عارض في نفاذية غشائها داخل الصوديوم والماء إليها هذه الخلايا تحتاج لطاقة كبيرة لإصلاح ذلك الخلل ولطرح الصوديوم ومعه الماء الزائد إلى خارج الخلية مع الإبقاء على البوتاسيوم داخلها وهو ما يعرف بعملية المضخة المحلية sodium pump وهي عملية نشطة تحتاج إلى كميات من الطاقة الكيميائية المخزونة في جزئيات مثل أدينوسين الفوسفات الثلاثيATPب.(2)
2- توفير الطاقة اللازمة لإتمام تفاعلات الهدم والبناء والالتئام التي تشتمل على تكوين بروتينيات جديدة وهذه لا تتم إلا بكميات كبيرة من الطاقة..
3- نشاط الجهاز المناعي لمقاومة الميكروبات التي قامت بغزو العضو المصاب أو الجسم، وهذا يقتضي اندفاع الخلايا البلعمية وازدياد نشاطها للقيام بابتلاع الميكروبات والأجسام الدقيقة phagocytosis ثم القيام بتصنيع الأجسام المضادة.
4- توفير الطاقة اللازمة للنشاط الزائد الذي يحدث في مختلف أعضاء الجسم التي تكون في حالة مواجهة للمرض مثل عضلة القلب ونشاط الكليتين وازدياد نشاط الكبد..الخ وهكذا تتضاعف أنشطة الجسم وعملياته الحيوية وهذا يتطلب إمداده بطاقة اكبر. ولتوفير هذه الطاقة يتضافر فعل الهرمونات المختلفة التي تم إفرازها ومن أهم تلك الهرمونات:
- الكورتيزول-الأدرينالين-والنورأدرينالين-الجلوكاجون-هرمون النمو.
- الكورتيزول: كما سبق التنويه على أهمية هذا الهرمون فإن لهذا الهرمون تأثيرات عظيمة على جميع المحاور، فعلى محور الجهاز الدوري يدعم فعل الأدرينالين على القلب والأوعية الدموية واستجابات الشعيرات الدموية كما يدعم ثبات الأغشية الخلوية وفعل الكليتين في تنظيم وإدرار الماء والأملاح. كما يكيف تفاعل الجهاز المناعي بما يمنع الإفراط في التفاعلات المناعية. وفي الرئتين يدعم فعل الأدرينالين الباسط للشعبيات الهوائية.
أما في مجال تفاعلات الاستقلاب (أو الأيض Metabolism) فللكورتيزول فعل هدمي بنائي مهم، ففي الأنسجة الضامة والعضلات والدهون يوجه هدم البروتينات والجلوكوز والدهون لتوفير أحماض أمينية ودهنية وجلوكوز تذهب كلها إلى الكبد وفي الكبد يكون للكورتيزول فعل بنائي يوجه خلايا الكبد لإنتاج الجلوكوز من مختلف مصادره وخاصة حمض اللبنيك lactic acid والألانين الذي يتحول في الكبد إلى جلوكوز وكذا لإنتاج الأجسام الكيتونية من الأحماض الدهنية والجليسرين، كما انه يضاد فعل الأنسولين على خلايا الجسم الخاملة ليمنع اختزانها للدهون والأحماض الأمينية والجلوكوز.
- الأدرينالين والجلوكاجون: يقومان بهدم الجليكوجين المخزون في الكبد إلى جلوكوز والجليكوجين المخزون في العضل إلى حمض لبنيك glycogenolysis كما يسبب كل هرمون تكسير الدهون إلى أحماض دهنية وجليسرين lipolysis.
وهكذا تتضافر الهرمونات السابق ذكرها لإحداث عملية هدم واسعة تشمل مخزون الكربوهيدرات والدهون والبروتينيات لتوفير كميات كبيرة من الجلوكوز، والأحماض الدهنية،والجليسرين والأحماض الأمينية.أما الجلوكوز فانه يهدم بعملية (الجليكوليزيس) ثم في دائرة الأكسدة الفوسفورية (دائرة كر يبس) ومنها إلى الأكسدة البيولوجية لإنتاج جزيئات الطاقة العالية كيميائيا ومعظمها الأدنيوسين الثلاثي الفوسفات ATP.
أما الأحماض الدهنية والأمينية فإنها أيضا تكسر إلى أن تدخل في دائرة كر يبس لإنتاج جزئيات الأدينوسين الثلاثي فوسفات أو يتم تحويلها في الكبد إلى الجلوكوز عملية (الجلوكزنيوجنيزيس gluconeogenesis) الذي يصب في الدم إلى حيث ينتفع به في توفير الطاقة الكيماوية كما سبق توضيحه.وأيضا يتم الانتفاع بالأحماض الأمينية في بناء بروتينيات جديدة للجهاز المناعي من أجسام مضادة وخلايا دفاعية ولتصنيع جزئيات النسيج الضام اللازم لعملية الالتئام.