تعريف الإخصاب
هو اتحاد الحيوان المنوي(Sperm) مع البويضة الأنثوية(Egg). في كل شهر مع كل دورة شهرية هناك عدد من البويضات تكون جاهزة للنضوج Maturation،وهي على الأكثر واحدة ثم تتحرر بعد نضجها وتكون مستعدة للإخصاب. وتنضج هذه البويضة في كيس مملوء بسائل في المبيض يدعى الحويصلة Follicle. وفي منتصف الدورة الشهرية يحدث التبويض حيث ينفجر الكيس وتتحرر البويضة. ثم يتماستقطاب هذه البويضة في الجزء الأول من قناة الرحم ( قناة فالوب ) المسماة (Fimbria) وتتحرك بمسارها داخل قناة الرحم.تعريف العقم :
هو استمرار الحياة الزوجية لمدة سنة على الأقل دون حصول الحمل، ويعتبر العقم من المشاكل الواسعة الانتشار في العالم وهي حقيقةً تُواجه الزوجين حيث تكون الأسباب إما من أحد الزوجين أو كلاهما.
أسباب العقم عند المرأة :
قبل البد في سرد الأسباب والدخول في تفاصيلها نود الإشارة بأن التجارب أثبتت أنه كلما زاد عمر المرأة كلما قلت نسبة حدوث الحمل.
1- أسباب مهبلية:-
- انسداد المهبل يمنع إدخال العضو الذكري بالمهبل كما في حالات عدم فض عشاء البكارة، إذا كان غشاء البكارة سميك جداً وكذلك في حالات ضيق المهبل الشديد.
- التهابات موجعة في جدار المهبل تمنع حدوث الجماع .
- 2أسباب تتعلق بعنق الرحم :
أ-أستئصال شكل مخروطي من الرحم Cone Biopsy أو علاج عنق الرحم بالليزر أو بالكي الشديد والزائد عن اللازم. إن قلة المخاط في عنق الرحم يعيق مرور الحيوان المنوي، وقد تكون المادة المخاطية في بعض الأحيان كثيفة إلى الدرجة التي تمنع مرور الحيوان المنوي.
ب - وجود أجسام مضادة تعمل على قتل الحيوانات المنوية، حيث أن عنق الرحم أكثر الأجزاء التناسلية قدرة على إنتاج الأجسام المضادة.
ج - في حالات انسداد عنق الرحم ( حالات قليلة جداً )
3- أسباب تتعلق بالرحم:-
أ- التشوهات الخلقية:
وهي مختلفة، أغلبها يسبب الإجهاض وبعضها يؤثر على القدرة على الإنجاب، وبعضها يمكن إصلاحه جراحيا مثل وجود حاجز في تجويف الرحم (Septate Uterus) ، ويمكن معالجته بإزالة هذا الحاجز بواسطة جهاز تنظير الرحم (Hysteroscope) . وعندما يكون الرحم ذا قرنين Bicornuate Uterus يمكن أن يحتاج إلى عملية جراحية لإصلاحه، وهنالك أيضاً الرحم ذو القرن الإضافي Rudimentary Horn وتتعرض السيدة التي رحمها من هذا النوع أحياناً على احتمال حدوث الحمل خارج الرحم أي في القرن الإضافي أما الرحم على شكل -T- فيمكن أن يؤدي إلى تأخر الإنجاب أو الإسقاط (الإجهاض). وبشكل عام فإن هذه التشوهات الخلقية تكون مصحوبة عادة بتشوه بإحدى قناتي فالوب أو كِلْتَيهما.
ب- التصاقات داخل الرحمAsherman Syndrome:-
تتكون فيها التصاقات داخل الرحم إما بعد تكرار عملية تنظيفات أو التهاب شديد في الرحم أو جرح ناتج عن استئصال ورم ليفي سابق، وتشكو بعض النساء في هذه الحالة من أن الدورة الشهرية قليلة ويظهر هذا بوضوح عند إجراء صورة ملونة للرحم، وتحتاج هذه الإلتصاقات لإزالتها إلى جهاز تنظير الرحم Hysteroscope وقد يضطر الطبيب لإعادة العملية أكثر من مرة وإعطاء بعض الأدوية مثل Steroids مع هرمون الاستروجين لمدة 3 أسابيع بعد العملية لكي لا تعود الإلتصاقات إلى حالتها السابقة، وعلى كلٍ فإن تكملة العلاج بعد إزالة الإلتصاقات يرجع أولاً وأخيراً للطبيب المعالج.
ج- الأورام الليفية الحميدةFibriods :-
وهو ورم في عضلة الرحم قد يسبب نتوءً في فجوة الرحم حسب موقعه، وهو عادةً لا يسبب العقم إلا إذا أثر بشكل كبير على تجويف الرحم، أو إذا كانت هناك أورام ليفية كثيرة، وإذا لم يوجد هناك سبب آخر للعقم، ففي هذه الحالة ينصح بإجراء عملية جراحية لإزالة تلك الأورام ومحاولة إصلاح شكل الرحم. وهناك طرق متعددة لعلاجها، منها بواسطة جهاز تنظيم الرحم Hysteroscope، أو إجراء عملية فتح بطن واستئصالها، ويتوخى الطبيب المعالج الحذر عادة في هذه الحالات لكي لا تحدث الإلتصاقات بعد العملية.- تيبس الرحمFibrosis:-
الذي يحدث بعد إصابة السيدة بمرض Endometritis أي التهابات بطانة الرحم، وتشخيص الحالة يتم عن طريق تصوير الرحم الملون H.S.G ً، وقد يفيد جهاز تنظير الرحم Hysteroscope في علاج هذه الحالة.
ه-وجود زوائد لحمية في بطانة الرحم Endometrial Polyp :-
ووجودها قد يشابه وجود لولب في الرحم والذي يعيق الرحم، واستئصالها سهل. ويُمكن تشخيصها عن طريق أشعة الرحم الملونة H.S.G أو جهاز تنظير الرحم Hysteroscope.
و- تضخيم الرحم الكُلي Adenomyosis:-
وهي حالة يتضخم فيها الرحم وتشكو السيدة من ألم في الدورة الشهرية، وقد تشخص الحالة عن طريق أشعة الرحم الملونة والعلاج في هذه الحالة صعب وقد تفيد بعض العلاجات الهرمونية مثل (GN RH) Analogues ودواء يدعى Danazol. ونكررها هنا أن ذكر العلاجات هذه للإطلاع العام، ولكن القرار دائماً يكون للطبيب المعالج.
4- أسباب تتعلق بقناتا فالوب:-
أ- الالتهابات المزمنة: حيث تسبب احتقان القناتين وإذا بلغ المقطع العرضي للإحتقان أكثر من 3 سم فإنه يُغلق القناة ويمنع مرور البويضة، كذلك تسبب الالتهابات المزمنة الإلتصاقات، حيث تؤثر على حركة القناتين وتبطؤها وهذا يعمل على عدم وصول البويضة في الوقت المناسب لعملية الإخصاب، وقد تؤثر الإلتصاقات على عمل المبيضين خصوصاً إذا كانت الإلتصاقات شديدة.
تسمى الالتهابات المزمنة علميا PID (Pelvic Inflammatory Disease). إنّ هذه الالتهابات قد تسبب انسداداً في قناة فالوب أو حدوث التصاقات مما يؤدي إلى اضطراب في التقاط البويضة من قبل قناة فالوب أو في حركة البويضة المخصبة داخل أنبوب الرحم.
إن التهابات منطقة الحوض المزمنة (PID) قد يكون سببه جرثومة مثل Streptococcus & E.coli أو بعض الأمراض التناسلية التي تنتقل عن طريق الجماع مثل مرض السيلان Gonococci وجرثومة Clamydia أو عن مرض السل Tuberculosis. ويجب الملاحظة أنّ مرض PID قد يؤثر على المبيض ويؤدي إلى الإرتباك في وظيفته، وخصوصاً عندما يسبب التصاقات وتكون التصاقات شديدة وإذا أدت الالتهابات المزمنة إلى تلف في قناة فالوب فالمعالجة تكون جراحية عادة وتعتمد على درجة التلف ومنطقة التلف.
ب-تلف نهاية القناتين ( الأهداب ):
وهذا يُسبب فشلها من جلب البويضة إلى داخل القناة ويمكن أن يكون هذا ناتجاً عن التهابات أو عن مرض البطانة الرحمية (Endometriosis) .
ج- الالتصاقات نتيجة العمل الجراحي لإحدى القناتين:-
- نتيجة الحمل خارج الرحم :
- نتيجة جراحة لأعضاء الحوض المجاورة أو نتيجة التهابات في الأعضاء المجاورة مثل التهاب الزائدة الدودية.
د- قصر القناتين : أقل من 4سم .
ه-أورام تصيب قناتا فالوب أو المبيض وتؤثر على عمل قناتا فالوب.
-5خلل في وظيفة المبيضOvulatory Dysfunction :-ب- التصاقات داخل الرحمAsherman Syndrome:-
تتكون فيها التصاقات داخل الرحم إما بعد تكرار عملية تنظيفات أو التهاب شديد في الرحم أو جرح ناتج عن استئصال ورم ليفي سابق، وتشكو بعض النساء في هذه الحالة من أن الدورة الشهرية قليلة ويظهر هذا بوضوح عند إجراء صورة ملونة للرحم، وتحتاج هذه الإلتصاقات لإزالتها إلى جهاز تنظير الرحم Hysteroscope وقد يضطر الطبيب لإعادة العملية أكثر من مرة وإعطاء بعض الأدوية مثل Steroids مع هرمون الاستروجين لمدة 3 أسابيع بعد العملية لكي لا تعود الإلتصاقات إلى حالتها السابقة، وعلى كلٍ فإن تكملة العلاج بعد إزالة الإلتصاقات يرجع أولاً وأخيراً للطبيب المعالج.
ج- الأورام الليفية الحميدةFibriods :-
وهو ورم في عضلة الرحم قد يسبب نتوءً في فجوة الرحم حسب موقعه، وهو عادةً لا يسبب العقم إلا إذا أثر بشكل كبير على تجويف الرحم، أو إذا كانت هناك أورام ليفية كثيرة، وإذا لم يوجد هناك سبب آخر للعقم، ففي هذه الحالة ينصح بإجراء عملية جراحية لإزالة تلك الأورام ومحاولة إصلاح شكل الرحم. وهناك طرق متعددة لعلاجها، منها بواسطة جهاز تنظيم الرحم Hysteroscope، أو إجراء عملية فتح بطن واستئصالها، ويتوخى الطبيب المعالج الحذر عادة في هذه الحالات لكي لا تحدث الإلتصاقات بعد العملية.تعريف العقم :
هو استمرار الحياة الزوجية لمدة سنة على الأقل دون حصول الحمل، ويعتبر العقم من المشاكل الواسعة الانتشار في العالم وهي حقيقةً تُواجه الزوجين حيث تكون الأسباب إما من أحد الزوجين أو كلاهما.
أسباب العقم عند المرأة :
قبل البد في سرد الأسباب والدخول في تفاصيلها نود الإشارة بأن التجارب أثبتت أنه كلما زاد عمر المرأة كلما قلت نسبة حدوث الحمل.
1- أسباب مهبلية:-
- انسداد المهبل يمنع إدخال العضو الذكري بالمهبل كما في حالات عدم فض عشاء البكارة، إذا كان غشاء البكارة سميك جداً وكذلك في حالات ضيق المهبل الشديد.
- التهابات موجعة في جدار المهبل تمنع حدوث الجماع .
- 2أسباب تتعلق بعنق الرحم :
أ-أستئصال شكل مخروطي من الرحم Cone Biopsy أو علاج عنق الرحم بالليزر أو بالكي الشديد والزائد عن اللازم. إن قلة المخاط في عنق الرحم يعيق مرور الحيوان المنوي، وقد تكون المادة المخاطية في بعض الأحيان كثيفة إلى الدرجة التي تمنع مرور الحيوان المنوي.
ب - وجود أجسام مضادة تعمل على قتل الحيوانات المنوية، حيث أن عنق الرحم أكثر الأجزاء التناسلية قدرة على إنتاج الأجسام المضادة.
ج - في حالات انسداد عنق الرحم ( حالات قليلة جداً )
3- أسباب تتعلق بالرحم:-
أ- التشوهات الخلقية:
وهي مختلفة، أغلبها يسبب الإجهاض وبعضها يؤثر على القدرة على الإنجاب، وبعضها يمكن إصلاحه جراحيا مثل وجود حاجز في تجويف الرحم (Septate Uterus) ، ويمكن معالجته بإزالة هذا الحاجز بواسطة جهاز تنظير الرحم (Hysteroscope) . وعندما يكون الرحم ذا قرنين Bicornuate Uterus يمكن أن يحتاج إلى عملية جراحية لإصلاحه، وهنالك أيضاً الرحم ذو القرن الإضافي Rudimentary Horn وتتعرض السيدة التي رحمها من هذا النوع أحياناً على احتمال حدوث الحمل خارج الرحم أي في القرن الإضافي أما الرحم على شكل -T- فيمكن أن يؤدي إلى تأخر الإنجاب أو الإسقاط (الإجهاض). وبشكل عام فإن هذه التشوهات الخلقية تكون مصحوبة عادة بتشوه بإحدى قناتي فالوب أو كِلْتَيهما.
العوامل المؤثرة على الإخصاب :-
1- العمر :-
يؤثر هذا على الرجل والمرأة معاً. وهذا يفسر سبب تكرار الإسقاط مثلاً مع تقدم عمر السيدة. كما أنّ اختلال عمل الهرمونات وظهور بعض المتغيرات في الرحم مثل الأورام الليفية الحميدة (Fibroids) يزداد مع تقدم العمر وبشكل عام تنخفض الخصوبة بشكل واضح لدى السيدة بعد سن 38 إن تأثير العمر يكون عادة أقل مع الرجل.
2- عدد مرات الجماع:-
االزوجان اللذان تحصل بينهما عملية جماع 3 مرات في الأسبوع لديهما إمكانية حدوث الحمل بمعدل 3 أضعاف أولئك الذين يحصل بينهم جماع مرة واحدة في الأسبوع.
3- البيئة والعادات اليومية:-
مع تطور الحياة وجدت بعض المؤثرات مثل المصانع التي يلوث غبارها الجو، التدخين، الإفراط الشديد في التمارين الرياضية الذي يؤثر على إفراز الهرمونات (Gonadotropins FSH&LH) للجنسين كل ذلك ثبت أنّ له تأثيراً على الإخصاب.
- كيف نحدد الزوجين القادرين على الإنجاب (Fertile)، القليلي الخصوبة (Subfertile)، أو غير القادرين على الإنجاب (Infertile)؟
شكل عام فإِن أَيُّ زوجين عمرهما في متوسط العشرينات ويمارسان الحياة الجنسية بشكل طبيعي لديهما فرصة 1/4 للحمل في الشهر وكذلك بمعدّل 9 من كل 10 أزواج سيتمكنان من الحمل خلال سنة. ويبقى العشر القليل غير القادر على الإنجاب.
أ- يجب الأخذ بعين الإعتبار أنه كلما كان عمر المتزوجين، وخصوصاً الزوجة، أكبر يجب الإسراع بإجراء الفحوصات اللازمة وخصوصاً إذا كانت هناك ظواهر مرضية تستدعي ذلك، مثل عدم انتظام الدورة أو ظهور الشعر في المناطق غير الطبيعية عند المرأة، تداخلات جراحية في منطقة أحشاء الحوض ربما أدت إلى التصاقات، مشكلة واضحة عند الرجل مثل الخصية الهاجرة Undescended Testicles وغير ذلك.
ب- تبدأ التحاليل عادة أولاً بتحليل السائل المنوي للرجل وقد يحتاج ذلك إلى تكراره أكثر من مرة، فحص ما بعد الجماع PCT، التأكد من حصول عملية الإباضة. وهذه لها طرق متعددة يحددها الطبيب المعالج. أشعة الرحم الملونة H.S.G. وإذا لم يحدد السبب من هذه التحاليل الأولية يلجأ الطبيب المعالج إلى وسائل أكثر تعقيداً وفعاليةً مثل عملية التنظير Laparoscopy والتي تعتبر تشخيصية وعلاجية في آن واحد أغلب الأحيان.
ج- يجب التأكيد على الزوج والزوجة بالحضور دوماً معاً وباستمرار العلاج عند طبيب أخصائي واحد، لأن قلق بعض الأزواج قد يدفعهم إلى رؤية أكثر من طبيب في فترات قصيرةٍ، وهذا يعرقل العلاج ولا يجدي إطلاقا.
4- وأخيراً وليس آخراً ، فيجب على الرجل والمرأة تقبل الأمر الواقع، أي بمعنى آخر أنّ كثيراً من الرجال يحسون بالحرج النفسي والاجتماعي عندما يطلب منهم فحص السائل المنوي متصورين بأن ذلك يقلل من رجولتهم، وكذلك السيدات لأنهن يتصورن أن هذا يقلل من أنوثتهن. إن الوعي الصحي والثقافي يجب أن يتوفر لكي يتاح للطبيب المعالج إجراء الفحوصات اللازمة وإعطاء العلاج الصحيح للوصول إلى أفضل النتائج
وتبقى هذه البويضة صالحة للإخصاب لمدة 12-24 ساعة فقط، فإذا حدث ودخل الحيوان المنوي قناة عنق الرحم ثم تجويف الرحم في قناة فالوب في وقت الخصوبة الذي أشرناإليه سابقاً وهو منتصف الدورة الشهرية، وعند التقاء الحيوان المنوي بالبويضة يفرزالحيوان المنوي أنزيما معيناً يحطم القشرة الخارجية للبويضة لكي يتمكن من الاندماج في نواة البويضة وفي لحظة الإلتحام هذه يتكون غطاء للبويضة المخصبة لا يَسمح بمرورحيوانات منوية أخرى. تسمى البويضة المخصبة(Zygote) ثم تبدأ بالانقسام وتستمر في مرورها في قناة فالوب لحين وصولها للرحم ويستغرق ذلكحوالي 7 أيام وتبقى البويضة المخصبة في جوف الرحم حوالي يومين قبل أن تلتصق فيبطانة الرحم وتنمو وتسمى العملية هذه Implantation .
لاجراءات للرجل
- فحص السائل المنوي
- فحص قدرة الحيوانات المنوية على الإخصاب
- فحوصات جهاز المناعة
- فحوصات ميكروبيولوجية
- فحوصات هرمونية
- فحوصات الجهاز التناسلي
- فحوصات لحالات الخلل في الجماع أو القذف
- فحوصات للجينات أو الكروموسومات
أ- التاريخ المرضي Medical History:-
الإستفسار عن التاريخ المرضي Medical Historyمن كل من الزوج والزوجة على حده ثم كلا الزوجين، ضروري لبداية العلاج الصحيح من قبل الطبيب المعالج
يتم سؤال الزوج والزوجة عن أي مرض سابق كداء السكري، حمى شديدة، دواء معين أخذ لفترة طويلة، الدغام أو مرض النكاف Mumps، أي مرض تناسلي سابق، أي تداخل جراحي سابق وخصوصاً منطقة الحوض للمرأة والمنطقة البولية التناسلية للرجل، فترة تأخر الإنجاب، هل هناك حمل سابق لم يكتمل؟ حمل من زواج سابق، عدد مرات الجماع، متى كان سن البلوغ Puberty؟ هل هناك تعرض سابق للإشعاع أو مواد كيماوية أو حرارية وغيرها؟ بالإضافة إلى استفسارات كثيرة تساعد في تشخيص سبب العقم عند الرجل أو المرأة.
ب- الفحص السريري Physical Examination:
ويتم فحص الجسم بشكل عام أولاً ( الرأس، العنق، الصدر، البطن، الأطراف العليا والسفلي) والتركيز على المنطقة التناسلية للذكر والأنثى.
ج- الإجراءات التشخيصية والفحوصات:
آ- الإجراءات للرجل:
1- فحص السائل المنوي:
ونؤكد هنا مرة أخرى أن فحصاً واحداً إذا كان غير جيد لا يكفي، فغالباً ما يحتاج الطبيب المعالج إلى إعادة الفحص مرتين أو ثلاثة، لأن النتائج تتغير بتغير الظروف الصحية للرجل، مثلاً، وغير ذلك من المؤثرات.
فحص السائل المنوي
يجب اتباع التعليمات التالية للحصول على عينة السائل المنوي:-
أ- الامتناع عن الجماع لمدة لا تقل عن ثلاثة أيام ولا تزيد عن خمسة أيام.
ب- عدم أخذ حمام ( دوش ) ساخن يوم إعطاء العينة.
ج- عدم فتح عبوة العينة إلا مباشرة قبل الاستعمال.
د- التأكد من نظافة اليدين بغسلها جيداً بالصابون ثم بالماء.
هـ- التأكد من نظافة المنطقة التناسلية بأكملها وذلك بغسلها جيداً بالصابون ثم بالماء لعدة مرات.
و- وضع العينة في العبوة المخصصة لها ويراعى المحافظة عليها مغلقة جيداً وعدم فقدان أي كمية من العينة.
ز- يراعى عند إحضار العينة إلى المختبر، أن لا تتجاوز الفترة من إعطاء العينة وإحضارها مدة ساعة، ويجب الأخذ بعين الاعتبار المحافظة على دفء العينة ( أي تكون حرارتها 37م°) وذلك بوضعها إلى منطقة ملاصقة للجسم أو في راحة اليد.
2- تقييم قدرة الحيوانات المنوية على الإخصاب:-
فحص السائل المنوي لا يقيم قدرة الحيوانات المنوية على الإخصاب ولذلك طورت فحوصات عدة لتقييم هذه القدرة ومنها:-
أ- فحص قدرة الحيوانات المنوية على الانتقال داخل جسم الأنثى:-
- فحص ما بعد الجماع:- الذي سيذكر لاحقاً.
- فحص قدرة الحيوانات المنوية على اختراق مخاط عنق الرحم In-Vitro Mucus Penetration Test.
- فحص قدرة الحيوانات المنوية على الحركة في مرحلة من الزمن داخل محيط معين Sperm Survival Tests.
ب- Acrosome Reaction :- بواسطة صبغ الحيوانات المنوية يتم معرفة وجود Acrosome وقدرته.
ج- Hyposmotic Swelling Test:- وفيها يتم معرفة نسبة الحيوانات المنوية اللتي تكون فيها غشاء الخلية سليم وقدرته كذلك.
د- تقييم قدرة الحيوانات المنوية على اختراق البويضة:-
- Hamster Ovum Penetration Test.
- Hemizona Assay.
- In- Vitro Fertilization of Human Oocyte.
3- فحوصات جهاز المناعة:-
يتم فحص وجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية Antisperm Antibodiesمن خلال فحص الدم، بلازما السائل المنوي أو الحيوانات المنوية نفسها.
4- فحوصات ميكروبيولوجية:-
تجرى حين وجود التهاب بالجهاز التناسلي أو عند وجود ارتفاع في كريات الدم البيضاء في السائل المنوي.
5- فحوصات هرمونية:-
وذلك بفحص مستوى هرمونات Prolactin , F.S.H, L.H, Testosteroneبالدم أو غيرها من الهرمونات إذا استدعت الحالة كما ذكرنا سابقاً.
6- فحوصات الجهاز التناسلي:-
* أخذ خزعة من الخصية Testicular Biopsy:-
ويلجأ إليه عادة في حالات عدم وجود حيوانات المنوية في السائل المنوي لمعرفة إذا كانت الخصيتان قادرتين على إنتاج الحيوانات المنوية أم ولا. وبناء على النتيجة تُقرّرَ طريقة العلاج. فإذا كان هناك إنتاج للحيوانات المنوية، وفي حالة انسداد في القنوات المنقولة يتم اللجوء إلى الجراحة، أو يمكن كذلك اللجوء إلى طريقة سحب الحيوانات المنوية من الخصية وعمل الحقن المجهري. طرق PESA & TESEوالتي سيتم الشرح عنها لاحقاً.
أخذ خزعة من الخصية
* Vasography وذلك في حالة اشتباه وجود انسداد في الحبل المنوي.
* فحوصات لتشخيص وجود دوالي الخصية.
- فحص بواسطة جهاز الموجات الفوق الصوتية Testicular Ultrasound.
- Doppler Blood Flow Analysis.
- Thermography.
7- فحوصات لحالات الخلل في الجماع أو القذف:-
مثال : - فحص البول بعد القذف لتحديد وجود القذف الرجعي .
- القاذف المنوي الكهربائي.
8- فحوصات للجينات أو الكروموسومات:-
مثال : - عند الاشتباه بوجود Klinefelter’s Syndrome.
- عند الاشتباه بوجود مرض Cystic Fibrosis.
إن ذكر كل هذه التحاليل لا يعني بالضرورة أن الطبيب المعالج سوف يطلبها كلها وإنما يعتمد على احتياج تلك الحالة.قياس حرارة الجسم Temperature أو ما يسمى Basal Body Temperature Chart (B.B.T):-
وتتلخص هذه الطريقة بأخذ الحرارة يومياً عند الاستيقاظ من النوم من أول يوم من الدورة الشهرية، وتسجيل درجة الحرارة يومياً على ورقة الخاصة Chart حتى موعد الدورة الشهرية الثانية. فإذا كانت الدورة الشهرية التي تم قياس درجة حرارة الجسم خلالها مخصبة أي حدثت الإباضة، ستلاحظ المرأة ارتفاعاً في درجة الحرارة في النصف الثاني من الدورة الشهرية بمعدل 5ر - 5ر1 درجة مئوية.
ويُعزى هذا الارتفاع إلى ارتفاع نسبة هرمون البروجيسترون في الجسم. وتبقى درجة الحرارة مرتفعة قليلاً إلى أول يوم من الدورة الشهرية الثانية أو اليوم السابق له لتنخفض من جديد. أما في حالة حدوث الحمل تبقى درجة الحرارة مرتفعة. أما إذا كانت الدورة الشهرية غير مخصبة أي لم تحدث الإباضة فتبقى درجة الحرارة كما هي طول فترة الدورة الشهرية، أي لا يحدث الارتفاع البسيط الذي ذكرناه. والحقيقة أن هذه الطريقة غير دقيقة لعدة أسباب، منها: أن القراءة قد تكون خاطئة، أي لم تحسن السيدة قراءة درجة الحرارة بشكل صحيح، وقد تكون مصابة بحمى لسبب أو لآخر مما يعطي صورة خاطئة، وأحياناً لا يكون الارتفاع بالشكل المثالي الذي شرحناه، أي ترتفع وتنخفض بشكل عشوائي Stepwise Rise، وفي بعض الأحيان يكون هناك عدم انتظام في إفراز الهرمونات من قبل المبيض ومع هذا تحدث الاباضة. وفي هذه الحالة لا يكون الارتفاع في درجة الحرارة كما هو متوقع بشكل مثالي في اليوم 12-14 من الدورة الشهرية، وأحياناً يكون جسم بعض السيدات غير حساس، أو بمعنى آخر لا تظهر إستجابة في ارتفاع درجة الحرارة، مع أن هرمون البروجستيرون الذي ذكرنا أنه يسبب الارتفاع يفرز بشكل صحيح. وفي هذه الحالة لا يُلاحظ ارتفاع في درجة الحرارة. ولكل الأسباب التي ذكرت أعلاه، وكذلك للتطور العلمي والتقني الذي أشرنا إليه أصبح اللجوء إلى هذه الطريقة قليل.
14- فحوصات جهاز المناعة
- مضادات الحيوانات المنوية سواء عن طريق فحص الدم أو مخاط عنق الرحم.
- مضادات المبيض في حالات عجز المبيض المبكر.
- مضادات أخرى مثل Antiphospholipid Antibody التي تلعب دور في عدم استمرار الحمل عند إرجاع الأجنة إلى الرحم.
15- فحوصات للجينات أو الكرموسومات:-
مثال: - عجز المبيض المبكر - حالات انقطاع الطمث الأولى.
- حالات الإجهاض المتكرر
16- فحوصات نفسية:-
صورة بواسطة جهاز الترا ساوند المهبلي تبين بطانة الرحم في المرحلة الأولى للدورة الشهرية Follicularيفية إجراء العملية
إن هذه الطريقة تتميز بما يلي:-
* السرعة .
* بسهولة إجراء العملية التشخيصية .
* عدم وجود أعراض جانبية تذكر.
* تكون المريضة مرتاحة أثناء جراحة العملية.
الحالات الغير طبيعية التي يمكن ملاحظتها في الرحم في هذه العملية هي كالآتي:-
- انعكاسات معينة في بطانة الرحم Reflection Zone تشاهد على الأغلب عند وجود عملية قيصرية سابقة.
- تشخيص التصاقات بطانة الرحم كما في حالة Asherman’s Syndrome التي شرحنا عنها سابقاً.
- وجود زوائد لحمية Polyps.
- وجود الألياف الحميدة Myomas.
- تشوهات الرحم الخلقية مثل الرحم المقوس Arcuate Uterus، رحم ذو قرنين Bicornuate Uterus، رحم مزدوج Uterus Duplex.
- انسداد قناتي فالوب Tubal Occlusion:-
إذا كان الانسداد من الجهتين وفي بداية اتصال قناة فالوب بالرحم، ينتفخ الرحم بالمادة الملونة ويمكن ملاحظة ذلك عبر شاشة جهاز الالترا ساوند وقد تحس المريضة ببعض الألم.
أما إذا كان الانسداد من جهة واحدة فلا ينتفخ الرحم ويمكن ملاحظة الأنبوب المسدود ومكان الانسداد. وقد تؤدي الالتصاقات أو وجود ورم Tumour إلى بعض الوقت للصبغة الملونة لتجاوز الالتصاقات أو الورم، وقد تعطي في بعض الأحيان تشخيصاً خاطئاً ولكن الطبيب الخبير في ذلك يمكنه ملاحظة ذلك بسهولة وتشخيصه بطريقة صحيحة.
10- تنظير قناة فالوب Falloposcopy:-
وهذه تجرى إما خلال إجراء عملية تنظير البطن أو عن طريق عنق الرحم مع أو بدون إجراء تنظير للرحم وهي لا تزال تحت التقييم للاستفادة منها.
11- فحص ما بعد الجماع P.C.T:-
الوقت المناسب لأخذ العينة هي فترة محددة وهي فترة التبويض حيث أن عنق الرحم في هذه الفترة يفرز مادة شفافة، غزيرة، مرنة، ذات كثافة قليلة تسهل مرور الحيوانات المنوية إلى الجهاز التناسلي العلوي لإتمام عملية التلقيح.
تؤخذ العينة بعد 6-10 ساعات بعد الجماع وتفحص تحت المجهر لتقدير قوة الحيوانات المنوية ومدى مرونة المخاط في عنق الرحم.
مخاط عنق الرحم يفرز بواسطة خلايا تتواجد فيه تسمى الخلايا المنتجة للمخاط، وعندما تقترب موعد الإباضة ويكون إفراز المبيض للاستروجين في قمته، ترتفع كمية المخاط المحتوي على الماء. تشكل نسبة الماء في فترة الاباضة الموجودة في المخاط 98% حيث تزيد مرونته وتقل لزوجته، بالإضافة لذلك فمخاط عنق الرحم يحتوي على مواد في مرحلة اقتراب التبويض وهذه المادة سبب وجودها زيادة مستوى الأملاح والماء المتفاعل مع البروتين المتواجد في مخاط الرحم، وهذا دليل غير مباشر على زيادة نسبة الأستروجين. ازدياد المرونة، ووجود المواد، ونقص في اللزوجة كل هذا يُحسن من بقاء الحيوانات المنوية في فترة الإباضة حية في عنق الرحم لمدة 24-48 ساعة. أما بعد الاباضة فإن مستوى البروجسترون يرتفع حيث تفقد إفرازات عنق الرحم مرونتها مما يقلل من حياة الحيوانات المنوية في عنق الرحم.
إذا استطعنا رؤية 15-20 من الحيوانات المنوية فإن النتيجة تكون جيدة، وإذا كانت عدد الحيوانات المنوية أقل من خمسة فإن الإخصاب يكون ضعيفاً. فحص ما بعد الجماع يعطي نتائج دقيقةً وواضحةً، هذا بالإضافة إلى أن فحص السائل المنوي يساعد الطبيب في تكوين صورة واضحة دقيقة تساعده في اختيار طريقة العلاج المناسب. كما لوحظ أن كمية المخاط الموجود في عنق الرحم في المرأة يُعِّوضُ النقصَ في السائل المنوي، وكذلك يمكن أن يكون السائل المنوي جيداً ولكن نتيجة فحص ما بعد الجماع سيئةً نتيجةَ وجود التهابات أو أجسام مضادة في مخاط عنق الرحم. أحياناً بالرغم من أن فحص ما بعد الجماع يعطي نتيجة جيدة فإن الفحص لا يعني حدوث الحمل.
داخل عنق الرحم مناسب والحيوانات المنوية حية نشيطة
يلجأ الطبيب للفحص لتحديد ما يلي:-
1- فحص مرونة المادة المخاطية حيث أن الحيوانات المنوية السليمة لا تستطيع أن تمر إذا كانت كثافتها عالية.
2- الأجسام المضادة: عنق الرحم أكثر أجزأ الجهاز التناسلي في إفرازه للأجسام المضادة لدى المرأة يتبعه الطبقة الداخلية للرحم، قناة فالوب، قناة البيض، وسائل جريب، تتكون المناعة موضعيا. مثلاً وجود الحيوانات المنوية داخل المهبل تسبب تكون أجسام مضادة في عنق الرحم بالإضافة إلى أجسام مضادة في الدورة الدموية.
إن عنق الرحم مغطى بخلايا البلازما وكذلك يحتوي المخاط على البروتين الذي يدخل في تركيب الأجسام المضادة. وتكون بروتين أجسام المناعة تختلف كميته حسب أوقات الدورة الشهرية حيث يقل باقتراب الاباضة وتكون نسبة إفرازه أقل في الغشاء الداخلي للرحم.
أجسام مضادة على رأس وذيل ووسط الحيوان المنوي
تأثر مخاط عنق الرحم خلال الدورة الطمثية
3- تحديد وصول الحيوانات المنوية أو عدمه لعنق الرحم.
4- وجود التهابات رحمية ومهبلية، تواجد الفطريات والميكروبات في المهبل.
12- خزعة من بطانة الرحم Endometrial Biopsy:
وتتلخص هذه الطريقة في إجراء عملية توسيع عنق الرحم وكحت الرحم لأخذ عينة من بطانة الرحم في اليوم (21-23) من الدورة الشهرية، أي عملية D &C، أو ما يسمى بعملية كحت الرحم أو التنظيفات، وتتركز فكرتها في أنه في اليوم (21-23) من الدورة الشهرية إذا كانت الإباضة قد حصلت فإن نسبة البروجسترون في الدم سيكون بمستوى يعطي نتيجة معينة عند إرسال خزعة بطانة الرحم إلى الفحص النسيجي Histopathology. أما إذا لم تحدث الإباضة فإن نسبة هرمون البروجسترون تكون منخفضة، مما يعطي نتيجة مختلفة عند الفحص النسيجي لبطانة الرحم. وبالرغم من أن بعض القطاعات الطبية لازالت تلجأ إلى هذه الطريقة كوسيلة من وسائل لمعرفة وجود الإباضة ومدى خصوبة الدورة الشهرية للسيدة، إلا أنه مع التطور العلمي والتقني الحديث خصوصاً بوجود جهاز الألترا ساوند المهبلي الذي شرحنا عنه سابقاً، والذي يعطي فكرة موسعة ليس فقط عن الإباضة وإنما عن أعضاء الحوض بشكل عام وبطانة الرحم بشكل خاص. أصبح هذا النوع من التحليل ليس مهماً تماماً كالسابق عندما كان اللجوء إليه يعتبر من أولى الخطوات التي يلجأ إليها الطبيب المعالج في التشخيص في حالات العقم وتأخر الإنجاب.إجراء صورة ملونة للرحم H.S.G
ونود أن نلفت النظر إلى أن كمية الأشعة المستعملة ومدتها لا تسبب أي ضرر على الإطلاق. ولا تحس السيدة عادة بعد إجراء هذا الفحص بأي أعراض مزعجة سوى بعض المضايقة أسفل البطن، ولا يستغرق ذلك سوى عدة دقائق. ولا تحتاج هذه العملية إلى دخول مستشفى إطلاقا. إنّ المعلومات التي يمكن الاستفادة منها بواسطة هذا الفحص إضافة إلى معرفة حالة قناتا فالوب ( وجود انسداد كامل أو جزئي أو التصاقات) يمكن تلخيصها بما يلي:-
- تشخيص أورام في تجويف الرحم مثال: وجود ليف Fibroid، زوائد لحمية Polyps.
- تشخيص انسداد مع توسع قنوات فالوب Hydrosalpinx .
- تشخيص التشوهات الخلقية في الرحم.
- تشخيص التصاقات داخل الرحم Asherman’s Syndrome.
أشعة الرحم الملونة تظهر الرحم وقناتي فالوب مفتوحتين .
أشعة الرحم الملونة تظهر انسداد قناتي فالوب مع تضخمهما .
7- تصوير الرحم وكشف قنوات فالوب بواسطة جهاز الموجات فوق صوتية Hysterosalpingo Contrast Sonography (HY - CO- SY) :-
لقد تم تطوير هذا الفحص بعد أن تبين أن بعض أنسجة الجسم مثل قناتي فالوب لا يمكن رؤيتهما بوضوح بواسطة جهاز الالتراساوند خصوصاً فيما يتعلق بكونهما مفتوحتين، أو وجود انسداد أو التصاقات داخل الأنبوب. ورغم وجود فحص أشعة الرحم الملونة HSG الذي أشرنا إليه سابقا، إلا أن هذا النوع من التحليل يتميز بما يلي:-
* استعمال جهاز الالترا ساوند بشكل واسع في الطب الحديث، وحيث أن هذا النوع من الفحص يعتبر مكملاً لفحص جهاز الالترا ساوند العادي، كما سنتطرق إليه في الشرح لاحقاً، مما يجعل استعماله بشكل موسع كذلك.
* عدم احتياج المريضة للتعرض للأشعة العادية X - RAY كما في صورة الأشعة الملونة للرحم HSG.
* عدم الحاجة إلى استعمال المواد التي يدخل الأيودين في تكوينهما Iodinated Contrast Media والتي قد تسبب الحساسية أحياناً.
* لا تتعرض المريضة للألم Only Minimaly Invasive مقارنة بالتقنيات الأخرى في التشخيص.
* عدم الاحتياج إلى التخدير العام.
* يمكن أجراؤه في العيادة دون الحاجة إلى دخول المستشفى.
* يعطى نتائج سريعةً وأكيدةً.
* يعطى معلومات مفصلةً على شكل ووظيفة العضو التي سيتم فحصه Structural & Functional Situations وأي شيء غير طبيعي مثل التشوهات الخلقية Anomalies Of The Organ، وكمثال على ذلك تصوير بطانة الرحم وإمكانية التفريق بين وجود ليف في عضلات الرحم Submucosal Fibroid عن زائدة لحمية في بطانة الرحم Endometrial Polyps. وكذلك فحص كون أنبوب الرحم مفتوحاً أ - يمكن استخدام جهاز الالترا ساوند عن طريق البطن أو عن طريق المهبل ويفضل المهبلي عادة.
- بعد أن تتم عملية تنظيف منطقة العجان والمهبل يطلب من المريضة وهي مستلقية على ظهرها أن تثني ركبتيها وتفتحهما قليلاً.
- يمسك عنق الرحم بواسطة ملقط خاص Forceps، ثم يدخل أنبوب خاص Catheter خلال عنق الرحم، وقد يحتاج عنق الرحم إلى توسيع بسيط إذا كان إدخال الأنبوب صعباً، ويتم حقن المادة الملونة الخاصة التي تسمى Echovist ----200 من خلال هذا الأنبوب الخاص. ولا تستغرق هذه العملية أكثر من 10-15 دقيقة، ولا تحتاج كما ذكرنا إلى تخدير عام أو موضعي، ويتم نفخ البالون الموجود في بداية الأنبوب لكي يثبت الأنبوب في الرحم. وبعد التأكد من ثبات الأنبوب داخل الرحم يدخل جهاز الالترا ساوند المهبلي The Probe في أعلى المهبل.
- يتم تحضير المادة التي ستحقن داخل الأنبوب لكي تصل من خلاله إلى تجويف الرحم وقناتي فالوب، ويتم متابعة مرور المادة الملونة على شاشة جهاز الالترا ساوند وفي حالة وجود انسداد في إحدى قناتي فالوب أو كلْتَيهما فقد تحس المريضة بعدم ارتياح أو ألم بسيط ولهذا يطلب من المريضة أن تخبر الطبيب عن ذلك حالاً إذا أحست به.
- يحتاج الطبيب المعالج إلى حوالي 2-3 مللتر للتصوير داخل الرحم واكتشاف أي أمر غير طبيعي مثل حاجز Septum، ليف حميد Myoma وغير ذلك.
- لكي تصور قناتي فالوب يتم إضافة مادة بمعدل 1-2 مللتر إلى المادة الملونة ليصبح الحجم الكلي للسائل 30 مللتر. ويمكن للطبيب مشاهدة قناتي فالوب من بدايتهما إلى نهايتهما واكتشاف أي خلل أو خطأ.
- بعد الانتهاء من الفحص يتم إفراغ البالون في الأنبوب قبل إخراج ال Probe لجهاز الالترا ساوند المهبلي، ليتيح للطبيب ملاحظة أي شيء كان وجود البالون المنفوخ يعيق رؤيته.
- قد تشعر المريضة بألم بسيط أسفل البطن يشبه ألم الدورة الشهرية يستمر حوالي ساعة بعد الفحص ويمكن السيطرة عليه بسهولة بإعطاء بعد مهدئات الألم.
ونود الإشارة هنا إلى أن حجم البويضة الناضجة الصالحة للإخصاب يعتمد على نوع العلاج المستخدم لتنشيط المبيض. وبالرغم من أنه في العادة تكون البويضة الناضجة صالحة للإخصاب، إلا أنه يحدث في بعض الأحيان أن تكون البويضة ناضجةً ونضوجها واضح على الجهاز، ولكنها غير صالحة للإخصاب.
البويضات، داخل المبيض بواسطة جهاز الالترا ساوند المهبلي
ولهذا قد يحتاج الطبيب المعالج إلى إجراء مجموعة من المشاهدات والمتابعات عن طريق الأمواج فوق الصوتية، ففي بعض الأحيان يتوقف نمو البويضة عند حجم معين وأحياناً تنمو. ولكن لا تحدث إباضة. ولهذا يلجأ الطبيب المعالج إلى إعطاء هرمون HCG لتحفيز الاباضة، وأحياناً يستمر نمو البويضة إلى حجم كيسي مائي في المبيض. وان حدث هذا فهو عادة غير خطر ويختفي غالباً بدون حاجة إلى علاج ويسمى LUF. وقد يستفاد من هذا الجهاز أحيانا لمعرفة ما إذا كان المبيض صغيراً وغير نامٍ رغم أن السيدة ناضجة Hypogonadotrophic Hypogonadism وقد يكون الرحم كذلك أصغر من المتوقع لسيدة ناضجة Infantile Uterus وكذلك يمكن رؤية بطانة الرحم ومدى نموها ونضوجها مقارنة بمراحل الدورة الشهرية المختلفة، وقد يكون هناك فشل في عمل المبيض وهو ما يسمى Premature Ovarian Failure، ويمكن التأكد من ذلك بقياس هرمونات معينة يقررها الطبيب المعالج، وكذلك يمكن عن طريق هذا الجهاز تشخيص مرض Multicystic Overies وهي حالة تشبه PCO، ولكن عدد البويضات التي ترى في جهاز الأمواج الفوق صوتية يكون أقل وحجمها أكبر، ويلاحظ عادة في بداية سن نضوج الفتاة، أما في المرأة الناضجة فيلاحظ في السيدات اللاتي بد أن عملية الشفاء من حالة Hypogonadotrophic Hypogonadism . وكذلك في السيدات اللاتي كن مصابات بحالة فقدان الشهية المرضي Anorexia Nervosa. في مرحلة الشفاء من المرض.
ملاحظة:- نود أن نلخص هنا بعض استعمالات وفوائد جهاز الأمواج الفوق الصوتية:-
أ- تشخيص وجود أي ورم أو ليف في المبيض أو الرحم، أو أي خلل في ملحقات الحوض الأخرى التشريحية.
ب- الحمل والجنين:-
- تشخيص الحمل مبكر جداً.
- تشخيص التشوهات الخلقية للجنين.
- تشخيص وجود أكثر من جنين واحد ( اثنين أو أكثر) .
- وضع الجنين داخل الرحم ( رأسي - مستعرض - مقعدي).
- وضع المشيمة ومكانها.
- معرفة جنس الجنين.
- تشخيص الحمل خارج الرحم.
- عمر وحجم ووزن الجنين وكمية السائل الامينيوسي.
* جهاز Colour Doppler Ultrasound:-
وهذا الجهاز حديث ولازالت البحوث العلمية جارية لتقييم مدى الاستفادة منه في مشكلة تأخر الإنجاب وهو يقوم بقياس مسار الدم بين المبيضين والرحم وإذا كانت هناك أي مشكلة في هذا المسار تظهر بواسطة هذا الجهاز.
جهاز Doppler يظهر سريان الدم في الأوعية الدموية بصورة جيدة
وهناك سؤال قد يطرح نفسه. هل يؤثر جهاز الالتراساوند على البويضة ويؤذيها؟ الجواب أنه لم يثبت وجود أي ضرر.
6- أشعة الرحم الملونة (H.S.G) Hysterosalpingogram :-
وهذه الطريقة تعتمد على إدخال مادة ملونة من خلال أنبوب يدخل في عنق الرحم يدفع من خلاله المادة الملونة، وتؤخذ عدة صور شعاعية مع مراقبة مباشرة لمرور السائل الملون على الشاشة Screen، وإذا كان هناك انسداد في قناة فالوب مثلاً فلن تتمكن المادة الملونة من المرور. ويتم التصوير هنا بواسطة ذراع الجهاز التي توضع على مواضع مختلفة من البطن وحسب احتياج الفحص، وهنا يتم التركيز على الرحم والمبيضين.
ب- جهاز الفحص عن طريق المهبل:-
وهنا تكون صورة الرحم والمبيضين أوضح كثيراً من جهاز البطن، ولهذا تكون القياسات أفضل بهذه الطريقة. وبهذه الطريقة أيضاً يمكن قياس حجم البويضات عند تحفيز التبويض عن طريق الأدوية وكذلك تشخيص مرض PCOS. ويتم كذلك تشخيص التبويض أن حصل عن طريق هذا الجهاز.
أن أعضاء الحوض بشكل عام، وبطانة الرحم، واحتمال وجود تضخم في بطانة الرحم، أو عضلات الرحم أو وجود أورام ليفية حميدة يمكن تشخيصها بسهولةٍ أكثر عن هذا الطريق، وقد يتساءل البعض كم مرةً يجب إجراء الفحص عن طريق جهاز الألترا ساوند لمعرفة الإباضة؟ والجواب أنه عادةً يتم إجراء فحص أولي في ثاني أو ثالث يوم الدورة الشهرية لمعاينة الرحم، المبيض، وتشخيص مرض PCO، ويكون الفحص الثاني في يوم (13) من يوم الدورة لمعرفة حجم البويضة ومدى فاعلية عمل المبيضين ( سواء كان ذلك خلال دورة طبيعية أو بعد أخذ أدوية منشطة ومحفزة لعمل المبيض). وعادة إذا لم تكن السيدة تأخذ أي منشط فمعدل حجم البويضة 12-14 ملم وتنمو البويضة بمعدل 1-2 ملم في اليوم الواحد. وإذا حصلت الاباضة فهناك علامات معينة يلاحظها الطبيب المعالج على الجهاز.أسباب العقم عند الرجل
1- أسباب تتعلق بالغدد التي تتحكم في إنتاج الخصيتين:-
-تأخر مرحلة نضوج الطفل إلى رجل Delayed Puberty .
- نقص إنتاج هرمون L.H & F.S.H للأسباب التالية:-
- سبب خلقي Congenital Hypogonadotrophic Hypogonadism مثال kallmann's Syndrome الذي يكون مصاحباً لاضطراب في حاسة الشم
- أسباب أخرى تسبب تلف أحد من الغدتين النخامية والهايبوثلاموس أو كلتاهما كالتعرض لإصابة شديدة Trauma أو التعرض إلى إشعاع Irradiation أو الإصابة بورم Tumour أو إجراء جراحي في الغدتين Surgery أو اخذ أدوية تؤثر عليها.
- ارتفاع نسبة هرمون الحليب في جسم الرجل Hyperprolactinaemia وقد يكون السبب في ذلك إصابة الغدة النخامية بورم Pituitary Adenoma أو تأثر الغدة النخامية بدواء معين.
- إصابة بالغدد الصماء غير واضحة الأعراض.
إنّ قياس نسبة هرمونات Prolactin, LH, FSH, Testosterone يساعد على تشخيص سبب العقم عند الرجل. وكمثال على ذلك عندما تكون نسبة هرمون الذكورة منخفضة Testosterone ويرتفع هرمون FSH & LH يدل على عجز الخصية الأولى Primary Testicular failure ويكون غالباً مصاحباً لانعدام وجود الحيوانات المنوية في السائل المنوي Azoospermia أو قلة إنتاج الحيوانات المنوية Oligospermia . أما عندما تكون نسبة هرمون الذكورة آنف الذكر طبيعياً ونسبة هرمون LH 11eceptor Deficiency مما يؤدي بطريقة غير مباشرة إلى عدم فعالية هرمون الذكورة في جسم الرجل. أما عندما تكون نسبة إنتاج هرمون الذكورة و FSH, LH كلها منخفضة فقد تكون هذه الحالة مصاحبة لانخفاض هرمونات أخرى في جسم الرجل مثل الهرمونات التي تفرز من الغدة النخامية Growth Hormone, TSH, Corticotropin. ويترك تشخيص السبب للطبيب المعالج. أما عندما تكون نسبة هرمون الذكورة وهرمون FSH, LH طبيعية فيمكن أن هذا الرجل يعاني من القذف العكسي Retrograde Ejaculation الذي سنشرح عنه لاحقاً، أو انسداد في القنوات القاذفة، أو خلل في الخلايا التي تنتج الحيوانات المنوية Germinal Cell Failure وينعكس تأثير الخلل في هذه الهرمونات بشكل عام على إنتاج الحيوانات المنوية.
2- أسباب تتعلق بالخصيتين Testicular Disorders
- أسباب مجهولة Idiopathic .
- أسباب خلقية - خلل في الجينات أو الكروموسومات مثل Syndrome Klinefelter's ويكون خلل الكروموسومات هنا كالآتي 47XXY .
- عدم نزول الخصيتين إلى كيس الصفن إلى الخصيتين الهاجرتين Cryptorchidism مما قد يسبب تلف الخصيتين
- عدم وجود الخصيتين Congenital Absence ..
- دوالي الخصية وتشخص هذه عادة بالفحص السريري وبجهاز الموجات الفوق صوتية ونلاحظ في هذه الحالة وجود أوردة متضخمة حول البربخ، والإصابة بالدوالي قد تقلل من إنتاج الحيوانات المنوية أو تؤثر على نوعيتها، وتأثير دوالي الخصية مازال موضع اختلاف بين الباحثين والأطباء حول مدى أهميتها.
- إصابة الخصيتين بالتهاب شديد مما يؤدي إلى تلف الخصيتين Orchitis نتيجة:-
- إصابة قوية Traumatic
- التهاب شديد Infective .
- إصابة الخصيتين بأورام Testicular Tumors
- التعرض لمواد كيميائية أو فيزيائية.
- بعض العقاقير مثــال : Cyclosporine, Allopurinol, Colchicine, Sulfasalazine, Spironolactone ، المخدرات كالماريجوانا والكحول خصوصاً إذا اسُتعملت بكميات كبيرة فإنها تبطئ إنتاج الحيوانات المنوية، وتؤثر عليها.
- بعض المواد الكيماوية المستعملة في المصانع مثل Nematocid DBCP الرصاص، الزئبق تؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية وتضعفها.
- العلاجات الكيمياوئية للسرطانات .
كل ما ذكر يؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية ويؤدي إلى توقف إنتاجها Arrest Spermatogenesis أو التقليل منه.
- التدخين : هناك بعض البحوث التي توحي بأن التدخين يؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية، حركتهم وشكلهم، بعض الباحثين وجدوا علاقة بين دوالي الخصية والتدخين، بحيث أن المدخنين المصابين بدوالي الخصية يكون نسبة إنتاجهم للحيوانات المنوية اقل بخمس مرات مقارنة بغير المدخنين.
- الحرارة تلعب دوراً هاماً ولذا فإن ارتداء الملابس الداخلية الضيقة والتعرض لحرارة قوية لفترة طويلة يؤدي إلى نقص عدد الحيوانات المنوية.
- بعض المهن التي تستدعي جلوس الرجل لفترة طويلة يؤثر في بعض الأحيان على عدد الحيوانات المنوية حيث يكون العدد اقل ممن لا يمارسون أعمالاً تستدعي فترة جلوس طويلة.
- إصابة الرجل بمرض عضوي مزمن Chronic IIIness يؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية مثل مرض مزمن في الكلى أو في الكبد.
- أسباب تتعلق بجهاز المناعة Immunological Disorders أي تكون أجسام مضادة داخل جسم الرجل تعمل على قتل الحيوانات المنوية .
3- خلل في البربخ، الحبل المنوي، الحويصلات المنوية أو البروستاتا:
- أسباب خلقية :- عدم تخلق القنوات المنوية الناقلة Vas Aplasia أو تشوه في تكوين البربخ (Malformation of Cauda/ Corpus) Epididymis أو عدم تخلق الحويصلات المنوية .
- انسداد خلقي في القنوات المنوية .
- انسداد خلقي مصاحب لتوسع بالقصيبات الهوائية بالرئتين.
- التهابات شديدة :-
تؤدي إلى تثخن وانسداد في البربخ .
التهابات بالحويصلات المنوية.
التهابات بالبروستاتا .
الجراثيم التي قد تصيب الجهاز التناسلي متنوعة ومنها العنقوديات، السل، السيلان، التراخوما، اللاهوائيات، الكلاميديا.
- قطع الحبل المنوي كما في عملية Vasectomy لمنع الحمل من ناحية الرجل .
4- خلل في الجماع Coital Defects
- عدم حصول الجماع في الأوقات المناسبة للحمل.
- عدم حصول الانتصاب نتيجة أسباب عدة منها نفسية، أسباب تتعلق بالجهاز العصبي Neurological أو خلل في الأوعية الدموية Vascular أو بسبب تعاطي أدوية معينة.
- استعمال مراهم في عملية الجماع تقتل الحيوانات المنوية.
- وجود فتحة خروج السائل المنوي / البول في غير مكانها الطبيعي Hypospadias.
- تشوه خلقي في شكل القضيب Congenital Penile Defects .
- القذف العكسي Retrograde Ejaculation :- في هذه الحالة يتدفق المنى إلى المثانة عند القذف بدل من خروجه ويحدث ذلك عندما يكون هنالك خلل في عنق المثانة للأسباب التالية:-
1- أسباب خلقية :-
- ضيق في قناة البول .
- ضيق في الصمام الخارجي نتيجة زيادة شد العضلات Hypertonus.
- خطأ خلقي في الصمام الداخلي .
- ضيق في عنق المثانة .
2- أسباب مكتسبة :- نتيجة إصابة الأعصاب. - إصابة النخاع الشوكي .
- كسر الحوض .
- جراحة الحوض.
- داء السكري .
- نتيجة إصابة :- جراحة البروستاتا .
- جراحة عنق المثانة .
- توسيع قناة البول .
- استعمال بعض العقاقير .
3- غير معروف السبب .
5- وجود خلل ما في السائل المنوي لأسباب عدة نذكر منها:-
- وجود خلل في قدرة الحيوانات المنوية على التلقيح :
- Immotile Cilia Syndrome .
- Necrospermia .
- Periaxonemal Abnormalities .
- لزوجة السائل المنوي الزائدة عن الطبيعي.
- وجود الحيوانات المنوية لفترة طويلة في بلازما السائل المنوي.
- عوامل مثبطة للحيوانات المنوية في السائل المنوي نذكر منها.
- نقص إنزيم معين يلعب دوراً مهماً في حركة الخلايا
Protein - Carboxyl Methylase PCM .
- تقيحات بالسائل المنوي .
- نقص الزنك في البلازما .
- نقص المادة اللازمة لحركة الحيوانات المنوية أو نقص استعمال الحيوانات المنوية لها.
Adenosine Triphosphate A.T.P .
- تشوه غشاء الحيوانات المنوية.
- اضطراب في استعمال الكالسيوم Ca2+ .
- نقص في المواد الموجودة في السائل المنوي اللازمة لحركة الحيوانات المنوية مثل البايكربونات وغيرها أو وجود نسبة غير طبيعية من هذه المواد مثل البروستاجلاندينج - خلل في عمل الغدة النخامية Pituitary Failureويمكن تقسيمه إلى :-
1- اضطراب ثانوي في إفراز هرمون LH & FSH .
Secondry Disorder Of Gonadotrophin Regulation وذلك بسبب :-
- ارتفاع نسبة هرمون الحليب في الجسم وقد يكون السبب هنا غير معروف Idiopathic أو في حالة إصابة الخلايا المنتجة لهرمون الحليب Prolactin بالأورام أو نتيجة بعض الأدوية أو نقص إفراز الغدة الدرقية، إن إفراز كمية كبيرة من هرمون الحليب يسبب إعاقة عمل هرمونات الأنوثة الأخرى اللازمة لتكوين الحويصلات كما ذكرنا سابقاً. عندما يرتفع هذا الهرمون لأسباب غير معروفة، كما ذكرنا، يتم اكتشاف هذا الارتفاع في نسبة هرمون الحليب إما عن طريق فحص نسبة الهرمون في الدم أو فحص الثدي حيث يفرز الثدي في بعض الحالات الحليب في غير أوقات الرضاعة.
- وجود ورم فوق الغدة النخامية حميد أو خبيث Suprapituitary Tumors .
- وجود ورم في الغدة النخامية.
- إصابة في الغدة النخامية Injury نتيجة حادث مثل حادث السيارة .
تعرض الغدة النخامية إلى إشعاع بكمية كبيرة لسبب أو لآخر .
- أسباب غير معروفة Idiopathic .
2- نقص في إفراز هرمون LH & FSH Gonadotrophin Deficiency
بسبب :-
- ورم في الغدة النخامية Pituitary Tumors .
- وجود مرض ما أدى إلى تلف الغدة النخامية Pituitary Lesion Destructive .
- استئصال الغدة النخامية Pituitary Ablation .
د- خلل في عمل غدة الهيبوثالاموس(Hypothalamic Failure)
إن اضطراب عمل غدة الهيبوثالاموس Hypothalamus يعتبر من أكثر الأسباب شيوعاً والتي تسبب عدم انتظام الإباضة .
- أسباب الخلل في الغدة :
- فقدان الوزن بسرعة شديدة وبكمية كبيرة أو العكس أي زيادة في الوزن بسرعة شديدة وبكمية كبيرة .
- إجراء التمارين الرياضية بشكل مرهق جداً ومبالغ فيه .
- الشد العصبي والنفسي الشديد .
- التعرض إلى كمية كبيرة من الإشعاع لسبب أو لآخر .
- أخذ بعض الأدوية التي قد تسبب تلفاً في خلايا الغدة .
- وجود ورم في الغدة .
- أسباب غير معروفة للخلل Unknown .
هـ- أسباب ناتجة عن أمراض الغدد الأخرى .
1 - زيادة إفراز الهرمون الذكري من الغدد الكظرية (Adrenal Gland) الغدد الدرقية Thyroid Gland التي تفرز هرموني T3 & T4 . إن زيادة إفرازها نتيجة الإصابة بأمراضٍ مختلفة تعمل على إعاقة إفراز الهرمون الأنثوي اللازم لتكوين الحويصلات وقلة إفرازها يزيد في إفراز هرمون الحليب.
3 - الخلل في إفراز غدة البنكرياس (داء السكري) قد يسبب تأخير حصول الحمل أحياناً.
-6 مرض يصيب السيدات يدعى داء البطانة الرحمية Endometriosis :
وهو عبارة عن ظهور أنسجة بطانة الرحم في مناطق خارج تجويف البطن مثل المبيض الأمعاء ...الخ.
ولإعطائِك سيدتي فكرة بسيطة عن هذا المرض، فإن أسبابه غير معروفةً تماماً، وتأثيره على الحمل يكون غالباً عندما يكون المرض متزامناً مع أكياس المبيض التي يوجد بداخلها دم قديم متخثر Chocolate Cyst ، أو عندما يسبب المرض التصاقات .
أما أعراض المرض فتتلخص كما يلي :-- غالباً ما يُكتشف صدفة عند إِجراء عملية تنظير لأسباب أخرى .
- ألم متكرر أسفل البطن، خصوصاً أثناء الدورة الشهرية.
- ألم وسط الدورة قد يكون سببه التصاقات في البطن .
- ألم أثناء الجماع .
- وجود أورام Masses .
- ألم بعد التبرز إذا وجد الغشاء الهاجر على الجدار الخلفي للمهبل.
- عندما يكون وضع الرحم مقلوباً بشكل دائم .
- ألم أثناء التبول إذا وجد الغشاء الهاجر في جدار المهبل الأمامي وجدار المثانة الداخلي.
ويصاحب هذه الحالة بعض الأعراض التي تشخص من قبل الطبيب المعالج مثل:-
- ضعف تكون الحويصلات .
- ارتفاع هرمون الحليب .
- أما التشخيص فيكون عادة بواسطة عملية التنظير وإذا وجدت الالتصاقات أثناء عملية التنظير فيمكن إزالتهاLaparoscopy
والعلاج أيضاً يكون بواسطة المنظار أو عن طريق فتح البطن حيث يتم كيّ بطانة الرحم الموجودة في المناطق غير الطبيعية وتوسيع فتحة قناة فالوب، وكذلك معالجة مشاكل قناة فالوب سواء باستئصال الجزء المغلق فيه وإعادة ربط جزئيه المفتوحين Reanastamosis ، وكذلك إزالة الالتصاقات Salpingolysis & Salpingostomy ونتائج هذه العمليات في حالة توسيع قناة فالوب تعطي نجاحاً بمعدل 35% وفي حالة إصلاح انسداد منطقة اتصال قناة فالوب بالرحم Cornula Obstruction حوالي 55-60% وفي حالة اسئتصال الجزء المسدود من وسط أنبوب الرحم وإعادة إيصال جزئي القناة المفتوحتين Reconstruction تعطي نتائج بمعدل 80% . وعندما لا يكون هناك التصاقات أو مشاكل أخرى يجرى توسيع منطقة اتصال قناة فالوب بالرحم Cornula Dilatation عن طريق تمرير أنبوب خاص من عنق الرحم عبر تجويف الرحم، ثم إلى الفتحة الموصلة بين الرحم وقناة فالوب لفتحها، أما عندما يكون هناك كيس دم متجمع على المبيض مثلاً يجب تفريغ هذه الكيس جراحياً، ولكن قبل ذلك يُفضل بعض الأطباء إعطاء دواء خاص يساعد على تقليص حجم الكيس والتجمع الدموي داخله، وبعدها يزال الكيس والكبسولة المحيطة به. وغالباً ما تحتاج حالات Endometriosis إلى علاج طبي وجراحي، مثلاً لأنه ثبت أن هناك كثير من الحالات بمجرد إيقاف الدواء قد تعود الحالة إلى سابق عهدها ونتائج كل هذه الحالات عادة جيدة جداً إذا كان التشخيص صحيحاً والعلاج فورياً حسب احتياج الحالة وقرار الطبيب المعالج.
ملاحظة :-
نود أن نذكر هنا أن الالتهابات المزمنة في منطقة الحوض Chronic PID عندما تؤدي إلى التصاقات يكون علاجها مشابهاً لعلاج حالات مرض البطانة الرحمية Endometriosis أي إزالة الالتصاقات وإصلاح أي خلل في قناة فالوب حسب نوع الخلل ومحله.
7-أسباب مجهولة Unexplained Infertility :-
وهو مرور عامين من الزواج القائم على علاقة زوجية منتظمة دون حدوث حمل أو دون وجود أسباب عضوية أو أسباب معروفة لعدم حدوث الحمل وهناك بعض الدراسات التي وضعت بعض الاحتمالات والتفسيرات نذكر بعضاً منها وكما يلي :-
- وجود كمية معينة من الدهون تدعى Fatty Acids في الحيوان المنوي .
- وجود كريات دموية بيضاء (WBC) في عنق الرحم Cervical Leucocytosis .
- أ سباب نفسية :-
هناك من يقول أن التعب والإجهاد في العمل وتقلب حالات الطقس من العوامل التي تؤدي إلى نقص في إنتاج الحيوانات المنوية عند الرجل. ولكن مع ذلك فإن الأدلة ليست قوية على تأثر العوامل العاطفية والذهنية على إنتاج الحيوانات المنوية. ولكن كلَّ رجل يدرك تماماً أن قدرته الجنسية تتحكم فيها العوامل والأسباب العاطفية، وقد ينجح العلاج النفسي في علاج حالات القذف السريع وحالات انعدام القذف عند الرجل وحالات عدم الانتصاب، وقد أوضح العلماء أنّ خير من يساعد الزوج في علاج مثل هذه الحالات هي زوجته.
أما العوامل النفسية التي تؤثر على المرأة فقد تكون عوامل تؤدي إلى فشل الاتصال الجنسي أو إلى عدم المقدرة على إنتاج البويضة، وفي مجتمعنا الشرقي هناك مفهوم شائع وسط الناس مفاده أن الفتاة عندما تنحدر من أسرة محافظة جداً وتكون تربيتها الأولى قائمة على الكبت الجنسي فإنها بعد الزواج ستجد صعوبة في ممارسة الاتصال الجنسي الصحيح مع زوجها. ومع تقدم الطب النفسي أصبح التعامل مع مثل هذه الحالات سهلاً نسبياً.
وهناك بعض الإفتراضات التي تفسر تأخر حدوث الحمل بسبب القلق والتوتر والذين قد يحدثان تغييراً في بعض الإفرازات الداخلية كقلة الإفراز في عنق الرحم. وقد يؤدي التوتر إلى تقلص عضلات الجسم كعضلات جدار قناة فالوب فتصاب بانقباض تشنجي يسد فتحتها، وقد تتقلص عضلات المهبل بحيث تجعل عملية الجماع مؤلمة وغير مستحبة Dyspareunia وكذلك نذكر تأثير التوتر على الهيبوثالاموس Hypothalamus وبالتالي على المبيض، ولذا ننصح كل زوجين يأملان في إنجاب طفل أن يبتعدا عن التوتر ويتجنبا القلق ويثقا بالطبيب المعالج وعلى الله سبحانه.
- عوامل وراثية متعلقة بالجينات Genetic.
- وجود عوامل مناعة في بطانة الرحم Endometrial Immunity.
- نقص الفيتامينات وخزين الحديد.
ونود الإشارة إلى أن هذه الأسباب نادرة الحدوث وغير مألوفة، ويبذل الباحثون قصارى جهدهم لمعرفة الأسباب وعلاجهاتيبس الرحمFibrosis:-
الذي يحدث بعد إصابة السيدة بمرض Endometritis أي التهابات بطانة الرحم، وتشخيص الحالة يتم عن طريق تصوير الرحم الملون H.S.G ً، وقد يفيد جهاز تنظير الرحم Hysteroscope في علاج هذه الحالة.
ه-وجود زوائد لحمية في بطانة الرحم Endometrial Polyp :-
ووجودها قد يشابه وجود لولب في الرحم والذي يعيق الرحم، واستئصالها سهل. ويُمكن تشخيصها عن طريق أشعة الرحم الملونة H.S.G أو جهاز تنظير الرحم Hysteroscope.
و- تضخيم الرحم الكُلي Adenomyosis:-
وهي حالة يتضخم فيها الرحم وتشكو السيدة من ألم في الدورة الشهرية، وقد تشخص الحالة عن طريق أشعة الرحم الملونة والعلاج في هذه الحالة صعب وقد تفيد بعض العلاجات الهرمونية مثل (GN RH) Analogues ودواء يدعى Danazol. ونكررها هنا أن ذكر العلاجات هذه للإطلاع العام، ولكن القرار دائماً يكون للطبيب المعالج.
4- أسباب تتعلق بقناتا فالوب:-
أ- الالتهابات المزمنة: حيث تسبب احتقان القناتين وإذا بلغ المقطع العرضي للإحتقان أكثر من 3 سم فإنه يُغلق القناة ويمنع مرور البويضة، كذلك تسبب الالتهابات المزمنة الإلتصاقات، حيث تؤثر على حركة القناتين وتبطؤها وهذا يعمل على عدم وصول البويضة في الوقت المناسب لعملية الإخصاب، وقد تؤثر الإلتصاقات على عمل المبيضين خصوصاً إذا كانت الإلتصاقات شديدة.
تسمى الالتهابات المزمنة علميا PID (Pelvic Inflammatory Disease). إنّ هذه الالتهابات قد تسبب انسداداً في قناة فالوب أو حدوث التصاقات مما يؤدي إلى اضطراب في التقاط البويضة من قبل قناة فالوب أو في حركة البويضة المخصبة داخل أنبوب الرحم.
إن التهابات منطقة الحوض المزمنة (PID) قد يكون سببه جرثومة مثل Streptococcus & E.coli أو بعض الأمراض التناسلية التي تنتقل عن طريق الجماع مثل مرض السيلان Gonococci وجرثومة Clamydia أو عن مرض السل Tuberculosis. ويجب الملاحظة أنّ مرض PID قد يؤثر على المبيض ويؤدي إلى الإرتباك في وظيفته، وخصوصاً عندما يسبب التصاقات وتكون التصاقات شديدة وإذا أدت الالتهابات المزمنة إلى تلف في قناة فالوب فالمعالجة تكون جراحية عادة وتعتمد على درجة التلف ومنطقة التلف.
ب-تلف نهاية القناتين ( الأهداب ):
وهذا يُسبب فشلها من جلب البويضة إلى داخل القناة ويمكن أن يكون هذا ناتجاً عن التهابات أو عن مرض البطانة الرحمية (Endometriosis) .
ج- الالتصاقات نتيجة العمل الجراحي لإحدى القناتين:-
- نتيجة الحمل خارج الرحم :
- نتيجة جراحة لأعضاء الحوض المجاورة أو نتيجة التهابات في الأعضاء المجاورة مثل التهاب الزائدة الدودية.
د- قصر القناتين : أقل من 4سم .
ه-أورام تصيب قناتا فالوب أو المبيض وتؤثر على عمل قناتا فالوب.
-5خلل في وظيفة المبيضOvulatory Dysfunction :