الســـكري …. والصــيام
تتصادف زيارة شهر الصوم الكريم هذه السنة (2011م - 1432ﻫ) في الشهر الأكثر حرارة من فصل الصيف في بلادنا ، ويتميز الصيام في هذا الشهر بنهار طويل يصل إلى 13 ساعة ، يكون الشخص فيها معرضاً لنقص السوائل الشديد بالإضافة إلى الأملاح ، ويعتقد أن الشخص العادي الذي يزاول عملاً عادياً خارج منزله يمكن له أن يفقد ما يعادل 2 - 3 لترات من السوائل على الأقل بالإضافة إلى ما يعادل 10- 15 غراماً من الملح ، مما يعرض الصائم للتجفف والشعور بالوهن والألم في عضلات الساقين في آخر النهار ، وهذه النقاط ذات تأثير أشد سوءاً أحياناً بالنسبة لمرضى السكري القادرين على الصيام ، ولكنها تشكل خطورة صحية حقيقية بالنسبة لمرضى السكري الذين لا يجوز لهم الصيام ولكنهم يصرون عليه .
و قبل الدخول في موضوع صيام مرضى السكري في شهر رمضان المبارك ، علينا أن نسأل أنفسنا كسكريين السؤال الصريح التالي :
هل نرغب في الصيام حقاً كعبادة نحب أن نقوم بها … أم نريد الصيام كتقليد اجتماعي والهدف منه تقليد الآخرين في المنزل؟
فإذا كان الجواب اننا نريد الصيام كعبادة ، فلنعلم أنه ليس من العبادة بشيء ما يقوم به عامة الناس بعد أذان المغرب من التهام مختلف أنواع الأطعمة وإدخال الطعام على الطعام وإرباك المعدة بمختلف الدهون والحلويات ذات الأشكال والألوان المتعددة .
وإذا كان الجواب أننا نرغب في الصيام كظاهرة اجتماعية نريد أن نقلد بها الآخرين ، فلا فائدة من هكذا صيام وربما لا ثواب يثاب الشخص عليه، ولا داعي إلى أن نعرض أنفسنا كسكريين إلى مخاطر صحية ، كمن يلقي بنفسه إلى التهلكة ، وهو ما نهى عنه البيان القرآني صراحة .
فالصيام إذاً عبادة ليست الغاية منه الإضرار بصحة الصائم ، بل هو عبادة تهدف إلى تحسين الصحة الجسـدية والنفسية والروحية .
من هم مرضى السكري الممنوعون من الصيام ؟
- المرضى غير المنضبطين سكرياً ، كالمرضى الذين يعانون الارتفاع المستمر لسكر الدم مع فرط البوال والعطش ، أو الذين يعانون من تكرار هبوط سكر الدم يومياً ، والمرضى الذين يصلون إلى مرحلة الغيبوبة لنقص سكر الدم ، والمرضى الذين لا يشعرون بأعراض نقص سكر الدم .
- المرضى الذين يعانون من نسب سكرية في الدم غير مستقرة ، حيث تتأرجح نسب سكر الدم بين الإنخفاض الحاد قبل الوجبة الطعامية والإرتفاع الشديد بعد الوجبة .
- الحوامل السكريات
- المرضعات السكريات
- الأطفال السكريون
- الذين يعانون من المضاعفات المرضية السكرية المزمنة مثل القصور الكلوي واعتلال الأوعية الدموية والإصابة القلبية السكرية وإصابة الشريان التاجي .
- الذين يعانون من أمراض مزمنة أخرى غير السكري إضافة إلى إصابتهم بالسكري
- الذين يعانون من أمراض تحتاج إلى أدوية باستمرار على فترات زمنية متقاربة
- المصاب بالسكري الذي ليس لديه ثقافة معرفية في تدابير العلاج الموصوف له والمصاب حديثاً به
من هم السكريون الذين يمكن لهم أن يصوموا :
1-من يعتمد علاجهم على تنظيم الغذاء والرياضة فقط لإنقاص أوزانهم ولا يحتاجون إلى تناول الدواء أو يستخدمون دواء الميتفورمين مثلاً بالإضافة إلى الحمية والرياضة كعلاج ، على أن يحافظوا على نظام الثلاث وجبات ومقادير المواد الغذائية المكونة لها في الفترة الواقعة بين الفطور والسحور .
2- السكريون من النمط الثاني الذين يعتمد علاجهم على التنظيم الغذائي مع تناول الحبوب الخافضة لسكر الدم ويتم تناول الأقراص الخافضة لسكر الدم بالطرق التالية :
- إذا كان يتناول الأقراص مرة واحدة صباحاً ( سواء من الحبوب الخافضة لسكر الدم العادية أو المديدة أي منضبطة التحرر في الأمعاء ).. عليه أن يتناولها في رمضان بعد طبق الشوربة مباشرة وقبل أدائه صلاة المغرب.
- إذا كان يتناول الأقراص مرتان يومياً .. عليه أن يتناولها مع وجبتي الإفطار والسحور ، ولكن إذا أحس بأعراض انخفاض سكر الدم أثناء فترة الصيام النهارية فعليه الإفطار فوراً ، ويستطيع في اليوم التالي تخفيض جرعة الدواء السحورية تفادياً لهذا الطارئ ( بأن يأخذ نصف حبة قبل السحور بدلاً من حبة كاملة ) ويتابع صيام الشهر على هذا النظام .
- إذا كان يتناول الحبوب ثلاث مرات في اليوم ، فعليه تناول الجرعة الأولى من الحبوب عند الإفطار، والثانية في الساعة الحادية عشرة ليلاً مع وجبة طعامية مناسبة ،والثالثة مع وجبة السحور التي يجب أن تكون أقرب ما تكون إلى أذان الإمساك .. ومن المهم جداً أن تنقص جرعة الساعة الحادية عشرة وجرعة السحور إذا كانت كمية الطعام في هذه الأوقات أقل من مقابلاتها من الوجبات العادية، أي وجبة الغداء ووجبة العشاء التي اعتاد على تناولها.
- مرضى النمط الثاني الذين يقتصر علاجهم على جرعة وحيدة في اليوم من الإنسولين البطيء بالإضافة إلى الميتفورمين ويستطيع حقنها قبل الإفطار
- مريض النمط الثاني الذي يعالج كاملاً بالإنسولين ( جرعتان يومياً أو ثلاث أو أربع ) من المفضل مناقشة أمر الصيام مع طبيبه ، ولكن مثل هؤلاء المرضى إذا ما صاموا تحت الظروف المذكورة في بداية المقالة يبقون عرضة لحوادث نقص سكر الدم الخطيرة ، وسيعرضهم التجفف إلى ارتفاعات حادة وخطيرة جداً لسكر الدم وهو ما نسميه (ارتفاع سكر الدم اللاكيتوني ) ومع ذلك ، فلو أصر شخص من هؤلاء المرضى عناداً أن يصوم فعليه تعديل الجرعات باستشارة الطبيب وأخذ حقنة الصباح عند الإفطار وجرعة المساء عند السحور مع مراعاة الأمور التالية :
- ضرورة فحص سكر الدم أربع مرات يومياً على الأقل لمراقبة التبدلات الخطيرة لقيم سكر الدم
- تأخير فترة السحور إلى ما قبل أذان الإمساك بنصف ساعة
- تقليل كمية الإنسولين سريع المفعول في جرعة ما قبل السحور
- تناول الماء والسوائل غير السكرية بكثرة في فترة السحور قبل أذان الفجر
- عدم الإستمرار بالصيام إذا حدث هبوط أو ارتفاع في سكر الدم خلال فترة الصيام النهارية
- طلب المشورة الطبية عند الشعور بعدم استقرار الحالة العامة
- عدم الخجل من التوقف عن الصيام ، فلديه رخصة إلهية بعدم الصيام
هل من الجائز أن يجرب مريض السكري من النمط الأول الصيام في رمضان :
من غير الجائز لمرضى السكري من النمط الأول الإمتناع عن شرب الماء بكثرة في أيام الصيف الحار ، وكذلك في أيام شهر الصيام ، فنقص الماء والشوارد والأملاح يعرضهم للحماض الخلوني حتى لو كان نمط معالجتهم بمضخة الإنسولين أو الجرعات المتعددة ، أو بالمعالجات التقليدية بالإنسولين المختلط ، وقد يسيء ذلك للوظيفة الكلوية ، وهذه الفئة من المرضى مرخص لها الإفطار بل أكاد أقول أن إفطارها والإعتناء بتوازن الحالة السكرية لديها في شهر رمضان هو عبادة بحد ذاتها .
وفضلاً عن ذلك ، لابد من مناقشة طبيب السكري الذي يشرف على علاج مرضى النمط الأول لتعديل الجرعات بشكل يتوافق مع كون وجبة الإفطار عند أذان المغرب هي الوجبة الرئيسية والغنية بالكربوهيدرات عادة ، ومن المهم تزويدهم بالتوصيات الدقيقة حول المآكل الكثيرة والغنية بالسكريات الصرفة والدهون والنشويات التي صارت عادة اجتماعية ( ولكنها غير صحية ) أكثر من كونها وجبة إفطار بعد الصيام .
الأخطار التي قد يتعرض لها مريض السكري أثناء الصيام :
أولاً – هبوط سكر الدم بشدة :
أســـبابه :
- عدم تناول السحور
- اعتبار وجبة الساعة 12 ليلاً هي السحور
- الجهد العضلي الشديد أثناء فترة الصوم
- جرعات الدواء أو الإنسولين غير مدروسة وكبيرة نسبي
- عدم التحضير لمرحلة صيام رمضان قبل البدء بمرحلة الصيام
ثانياً – ارتفاع سكر الدم بشدة :
أســــبابه :
- عدم أخذ العلاج الدوائي من إنسولين أو حبوب
- الإفراط الشديد في تناول طعام الإفطار
- الإستمرار في تناول أنواع الأطعمة المغرية منذ أذان المغرب وحتى حلول موعد النوم
- وجبة السحور كبيرة ومفرطة بالكربوهيدرات والدهون
- نقص الإنسولين في الجسم
- عدم توافق زمن تأثير الإنسولين مع زمن وجبة الإفطار ووجبة السحور
- عدم الحركة والرياضة بعد تناول الإفطار لمتابعة برامج التلفاز
ثالثاً – الحماض الخلوني :
أســــبابه :
- فرط ارتفاع سكر الدم طيلة النهار
- عدم حقن الإنسولين وقت السحور عند المرضى الذين كانوا يتداوون بنظام الجرعتين أو الثلاث جرعات
- نقص السوائل الشديد والتجفاف
- مزاولة الجهد العضلي الشديد أثناء الصيام مع غياب جرعة الإنسولين وقت السحور
- حدوث مرض عارض أثناء الصيام كالرشح والكريب والخراجات القيحية والإنتانات البولية
بماذا تختلف أيام الصيام عند السكريين عن الأيام العادية ؟
- أصبحت الوجبات الطعامية كلها مسائية وليلية ، ولم يعد هناك وجبات نهارية
- لا يمكن في النهار شرب الماء
- بقي العمل والجهد الحياتي نهارياً وخارج أوقات تناول الوجبات ، بينما أصبحت الحركة قليلة في الفترة التي يسمح فيها بتناول الطعام
- تزداد في النهار مخاطر نقص سكر الدم ، بينما تزداد في الليل مخاطر ارتفاع سكر الدم
- أصبحت الوجبات الطعامية مقيدة بأذان المغرب والفجر وليس كما اعتدنا عليه من حيث ارتباطها بزمن بدء تأثير الإنسولين وذروته
- أصبحت مدة النوم المريح في الليل أقل منها في الأيام السابقة لشهر الصيام
وبالتالي .. يجب أن يصبح النظام الذي اعتدنا عليه مطبقاً في الليل ، مع تحول هدوء الليل إلى النهار نوعاً ما .. ولذلك تصبح الجرعة الدوائية الصباحية مسائية ، أما الجرعة المسائية فتصبح سحورية .. وفي هذا العام / 2011 / وحيث أن شهر رمضان يصادف منتصف فصل الصيف ستكون عدد ساعات النهار أطول من عدد ساعات الليل ، و المسافة الزمنية بين جرعة السحور وجرعة الفطور هي 8 ساعات تقريباً .
ويعوض عن شرب الماء نهاراً الإكثار من شرب الماء مساءً وخصوصاً بعد السحور قبل أذان الفجر ، أما قلة النوم الليلي فيعوض عنه بضرورة القيلولة للراحة ، حيث أن قلة النوم عند السكريين وتراكم طول السهر يسببان حدوث التوتر نهاراً وبالتالي الميل إلى ارتفاع سكر الدم والإحمضاض الخلوني .
وتبدأ الإشكالية في اليوم الأول لكون الشخص السكري لم يعتد على انقلاب نظامه الحياتي العلاجي ، ولذلك يستحسن أن يتم انتقاله إلى النظام الجديد بالتدريج وبالتدريب ، وذلك عن طريق البدء بهذا التدرج قبل أسبوع من بدء شهر رمضان المبارك ، ويكون ذلك مشابهاً لما يلي من حيث الخطوط العريضة ، فلكل مريض سكري خطة عمل خاصة بحالته :
1- إذا كانت هناك جرعة إضافية قبل الغداء توقف وتختصر وجبة الغداء إلى نصف الكمية التي اعتاد تناولها (ومدة هذه المرحلة يومان على الأقل حتى يتسنى للمريض الإعتياد على ذلك )
2- ثم تقلل كمية الجرعة الصباحية إلى النصف ، وتكون في الساعة الثامنة، وبالمقابل يكتفى بوجبة خفيفة بعد ساعتين من الحقن أما الوجبة الرئيسية التي توافق ذروة الإنسولين متوسط التأثير فتعادل نصف كمية وجبة الغداء التي اعتاد على تناولها قبل المباشرة بالبرنامج الجديد .( أي هي كمية الطعام التي أصبح يتناولها في اليومين السابقين ) .. ويمكن أن يتناول المريض السكري الخضروات غير النشوية مع هاتين الوجبتين ، ويمكن أن يتناولها بين الوجبات إذا شعر برغبة في الأكل حسب العادة ... وتضاف نصف كمية الإنسولين التي حذفت من الجرعة الصباحية إلى جرعة المساء ، ويستحسن أن تكون في الساعة الخامسة مساء، ويستطيع الشخص السكري عند ذلك تناول وجبتين رئيسيتين هما وجبة العشاء المعتادة بعد حقن الجرعة المسائية ، والثانية في الساعة الحادية عشرة ، على أن تكون الجرعة الصباحية في اليوم التالي في الساعة السابعة ( مدة هذه المرحلة 3 أيام )
3- تسبق هذه المرحلة أول أيام رمضان بيوم أو يومين ، وفيها تؤخذ الجرعة المسائية المعتادة في السابق(قبل البرنامج الجديد) صباحاً في السادسة وتصبح وجبة العشاء الأصلية هي وجبة الفطور ، وبين الساعتين (12-2) ظهراً يتناول الشخص السكري وجبة خفيفة (سناك) لا تتجاوز 4/1 رغيف مع خضروات كثيرة وسلطة ، وبين الساعتين (2-4) يؤخذ اللبن العيران ، ولا بأس من الإكثار من شرب السوائل غير السكرية والماء . وفي الساعة الخامسة ، تحقن جرعة الإنسولين ، وهي تعادل جرعة الصباح ، وبعد ساعة يتناول وجبة العشاء التي تعادل وجبة الإفطار ، أما في الساعة ( 11) لبلاً فتؤخذ وجبة خفيفة = تفاحة أو ثلث رغيف مع البندورة والجبن الأبيض وكاس من اللبن وبعض الخضروات غير النشوية.
4- ليلة الصيام : تبدأ بحقن جرعة السحور التي تعادل الجرعة الصباحية الجديدة ، وسيتم الحديث عنها لاحقاً .
5- يجب إجراء التحاليل الدموية البيتية لمراقبة التبدلات السكرية وملاحظة الإضطرابات وتسجيل النتائج في جدول خاص ومنظم وإطلاع الطبيب المختص عليها لأخذ المشورة والتوجيه .
يجب أن تكون نسبة السكر النهارية المقبولة أثناء شهر رمضان اكثر من 100ملغ /دل وأقل من 200ملغ/ د ل
في الســــــحور
يفترض في هذه الفترة ( فترة السحور لليوم الأول) أن تتحقق الأمور التالية عند سكريي النمط الثاني المعالجين بحقن الإنسولين :
- يكون الإنسولين متوسط التأثير في وقت السحور في نهاية تأثيره
- يجب أن توافق ذروة السريع الذي سيحقن مع جرعة السحور (إن وجد) زمن الإمتصاص الكامل لكربوهيدرات وجبة السحور
- أن يعمل الإنسولين متوسط التأثير الذي يحقن وقت السحور كإنسولين قاعدي طيلة ساعات الصيام النهارية
- أن تخلو فترة الصيام النهارية من الأعمال العضلية المجهدة
- أن تتراوح نسبة سكر الدم خلال ساعات الصيام بين 200ملغ/دل في بداية النهار إلى 100ملغ/دل عند أذان المغرب
يجب أن تكون فترة السحور قبل أذان الإمساك بثلاثة أرباع الساعة ، ولا ينصح بالسحور في آخر السهرة وقبل النوم ، وجرعة الإنسولين تعادل الجرعة الصباحية الجديدة التي اعتاد حقنها في اليوم السابق لأول أيام شهر رمضان المبارك .. وتبدأ هذه الفترة بإجراء تحليل سكر الدم أولاً :
أ - فإذا كان سكر الدم فوق 180 ملغ /دل …. تحقن نصف الجرعة المقررة سريع والآخر متوسط التأثير
ب – وإذا كان سكر الدم 120- 160 ملغ/دل .. تحقن ثلث الجرعة سريع والثلثين متوسط
ج – وإذا كان سكر الدم 110 فما دون ….. تكون الجرعة كلها من النوع متوسط التأثير
يتناول طعام السحور ( وهو يعادل وجبة الفطور في اليوم الأسبق لأول أيام شهر رمضان ) ، ويجب الإنتهاء من تناولها قبل أذان الإمساك بثلث ساعة ، وخلال الثلث ساعة المتبقية يجب تناول الماء فيها بكثرة حتى لو لم يكن لديك شعور بالعطش ، وتعادل كمية الماء من نصف إلى ثلاثة أرباع الليتر .
في النهار .. و أثناء الصيام
1- يجب معايرة سكر الدم بين الساعتين 12 – 2 ظهراً لمراقبة إحتمالات حدوث هبوط سكر الدم :
.فإذا كان رقم المعايرة 100ملغ/دل فما دون فيجب توقع حدوث هبوط سكر الدم ، وهنا ينبغي
.الإفطار حتماً إذا ما انخفض رقم المعايرة دون 70ملغ / دل
.وإذا كان رقم المعايرة فوق 100ملغ/دل ودون 200ملغ / دل ، يمكن الإستمرار بالصيام بأمان
.وإذا كان رقم المعايرة 240 ملغ/دل فما فوق ، فيجب عندئذ حقن الإنسولين وشرب الماء بكثرة ثم العودة إلى النظام العلاجي المألوف ، ولا تنسى أن تتحرى عن وجود الكيتون في البول .
2 - يجب تجنب بذل الجهد العضلي الصعب منعاً لحدوث هبوط سكر الدم إذا كان الإنسولين في الجسم بكمية
وافرة ، ومنعاً من حدوث الحماض إن كانت كمية الإنسولين في الجسم قليلة جداً .
3 - يجب تجنب الأماكن الحارة والمغلقة و المحصورة والشمس الحارة الساطعة وذلك تفادياً لحدوث نقص
في سوائل الجسم
4 - تجنب المواقف المسببة للتوتر ولا تكن سبباً لتوتر الآخرين
فترة ما قبل الإفطار
يكون الإنسولين في نهاية تأثيره ، ولذلك يعاير سكر الدم قبل الإفطار بساعة أو نصف ساعة :
أ – إذا كان رقم سكر الدم دون 100 ملغ/دل يجب الإفطار فور
ب – إذا كان رقم سكر الدم فوق 240ملغ/دل يجب الدخول في علاج الحماض فور
ج – إذا كان رقم سكر الدم في المجال (110-130ملغ/دل) .. تؤخذ الجرعة قبل الأذان بخمس دقائق فقط
د – إذا كان رقم سكر الدم في المجال (140-160ملغ/دل) .. تؤخذ الجرعة قبل الأذان بعشر دقائق
هـ - إذا كان رقم سكر الدم في المجال ( 180-200ملغ/دل) .. تؤخذ الجرعة قبل الأذان بـ 20-30 دقيقة .
نصائح هامة للسكريين الذين يسمح لهم طبي صيام شهر رمضان :
- يجب تجنب تناول المواد السكرية والحلويات والأطعمة الغنية بالدهون
- تناول الخضار في وجبة الإفطار بكثرة لتعويض السوائل والشوارد التي فقدت خلال النهار الحار
- تناول الشوربات والسوائل غير السكرية بكثرة
- يجب منع حدوث هبوط سكر الدم بالإفطار الفوري عند ملاحظة بدء نقص سكر الدم في أي وقت من أوقات الصيام حتى لو كان ذلك قبل الإفطار بعشر دقائق ، فمحافظتك على نفسك عبادة تثاب عليه
- يجب عدم مواصلة الصيام إذا كان سكر الدم مرتفعاً فوق 200ملغ / دل
- يجب عدم مواصلة الصيام إذا ظهر الكيتون ( الخلون ) في البول
- لا تجعل الطعام تسلية لك في السهرات الرمضانية
- لا تنسى أن تمارس رياضة المشي ليلاً لتستكمل دائرة الصحة التي نتمناها لك .
- امتنع تماماً عن شرب الشرابات الرمضانية المشهورة كالسوس ومنقوع التمر هندي والمعلبات الغازية والتانك لأنها تحتوي على نسبة عالية جداً من السكر ، ويمكنك التعويض عنها بشرب الزهورات والبابونج والشاي واللبن العيران والماء العذب .. لأنها تساعدك على الحفاظ على ضبط سكري يوفر لك النشاط طيلة اليوم ويمتعك بالشعور بالعافية .
- لا تخجل من اتخاذ القرار الصائب في الوقت المناسب كأن تأكل أو تشرب الماء لتنهي صيامك في حالات نقص سكر الدم أو ارتفاعه الشديد
- لا تتخل عن جهاز التحليل فهو أصدق صديق لك طيلة أيام رمضان والأعياد ولا تعتمد على حدسك في تقدير مستوى سكر الدم لديك .
وكل عام وأنتم بخير
وزارة الصحة
البرنامج الوطني للسكري
الدكتور عزمي فريد