أمراض الكبد والسبيل الصفراوي .... الجزء الخامس

الناقل : فراولة الزملكاوية | الكاتب الأصلى : مـ الروح ـلاك | المصدر : forum.te3p.com

التهاب الكبد A


تنتمي حمة التهاب الكبد Aء(HAV) إلى زمرة حمات بيكورنا التي بدورها تنتمي لمجموعة الحمات المعوية، ولا يجرى زرعها إلا لأغراض بحثية علمية بحتة. إن هذه الحمة مخمجة بشدة وتنتشر بالطريق البرازي – الفموي من المريض المصاب بها أو الحاضن لها.

يطرح الشخص المصاب هذه الحمة في البراز لمدة 2-3 أسابيع قبل ظهور المرض ولمدة أسبوعين تاليين. يكون معظم الضحايا من الأطفال حيث يسهل انتشاره بينهم بسبب الازدحام وسوء العناية الصحية وعادات النظافة.

في بعض الجائحات وجد أن الماء والحليب والمحار يلعبون دوراً في انتشاره. رغم أن البراز هو المصدر الرئيسي لانتقاله فإن حدوث حماتمية (وجود الحمات في الدم) عابرة خلال فترة الحضانة يسمح للخمج بالانتشار بالدم وبالاتصال الجنسي الشاذ ولا سيما عند الرجال. لا تُشاهد هنا حالة حامل مزمن مشابهة لتلك التي تحدث في حالة التهاب الكبد B.

1. الاستقصاءات:
اكتشف مستضد واحد فقط عائد للحمة A. يقوم الشخص المصاب بها بتصنيع جسم ضدي موجه ضد هذا المستضد (anti- HAV) إن هذا الضد مهم في تشخيص الإصابة بهذه الحمة لأنها توجد في الدم بشكل عابر فقط خلال فترة الحضانة. ويحدث إطراحها مع البراز فقط لمدة 7-14 يوماً بدءاً من ظهور الأعراض السريرية ولا يمكن استنباتها بسهولة.

يشير الضد Anti-HAV من النمط IgM لاستجابة مناعية أولية، وهو يظهر في الدم عند بداية ظهور المرض السريري وهو مشخص للإصابة الحادة بحمة التهاب الكبد A. تنخفض تراكيزه المصلية إلى مستويات متدنية خلال حوالي 3 أشهر من الشفاء.

لا قيمة تشخيصية للضد من النوع IgG لأن الإصابة بالحمة A شائعة ولأن هذا الضد يستمر وجوده في المصل لعدة سنوات تالية، ولكن يمكن الاعتماد عليه لتقصي مدى انتشار هذا المرض. يشير وجوده إلى مناعة الشخص تجاه هذه الحمة.

2. الوقاية:
إن الطريقة الأفضل لمنع انتشار الخمج في المجتمع هي تحسين الحالة الاجتماعية ولاسيما القضاء على الازدحام وعادات النظافة السيئة. يمكن تأمين حماية قوية للأشخاص لمنع إصابتهم بهذه الحمة بواسطة التمنيع الفاعل بلقاح الحمة المعطلة (Havrix).

يجب التفكير بإعطاء هذا اللقاح للأشخاص المصابين بالتهاب الكبد المزمن بالحمة B أو C. يمكن تأمين حماية فورية بإعطاء غلوبولين المصل المناعي بعد التعرض مباشرة للحمة، يمكن التفكير بهذا الإجراء عند الأشخاص ذوي الخطورة المرتفعة مثل المسنين أو الذين على تماس مع المريض أو المصابين بأمراض كبرى أخرى أو ربما يضاف لهم النساء الحوامل.

إن غلوبولين المصل المناعي فعال في منع انتشار الوباء بهذه الحمة في المدارس والحضانات لأن حقن هؤلاء الأشخاص به سيمنع انتشار الحمة الثانوي إلى عائلاتهم. يمكن تأمين وقاية مثلى للأشخاص الذين يسافرون للمناطق الموبوءة بواسطة التلقيح، ولكن عندما لا يتوافر متسع من الوقت يمكن إعطاء اللقاح والغلوبولين المناعي في موضعين مختلفين (يعطيان حقناً) لتأمين وقاية فورية وأخرى مديدة.

إن التأثير الواقي الذي يتمتع به الغلوبولين المناعي سببه احتواؤه على الضد الموجه للحمة A، وبالتالي فإن الأشخاص الذين لديهم هذا الضد في دمهم هم ممنعون طبيعياً.

3. الإنذار:
إن القصور الكبدي الحاد التالي لالتهاب الكبد بالحمة A نادر التواتر، وإن التهاب الكبد المزمن لا يحدث في هذه الحالة. ولكن إصابة المريض بالحمة A وهو مصاب أصلاً بالتهاب الكبد المزمن بالحمة B أو C قد تعرضه لمرض خطير أو حتى مهدد للحياة.
 
التهاب الكبد B
تُعد حمة التهاب الكبد Bء(HBV) الحمة الوحيدة التي تنتمي لمجموعة حمات Hepadna التي تسبب خمجاً عند الإنسان. إلى الآن لا يمكن زرعها واستنباتها ولكن يمكن نقلها لكائنات معينة من الرئيسيات (كالشمبانزي) وتتكاثر هذه الحمات ضمنها.

تتألف هذه الحمة من محفظة ولب Core، وتحوي هذه الأخيرة الحمض النووي DNA وخميرة دنا بوليميراز (انظر الشكل 20).


الشكل 20: رسم تخطيطي لحمة التهاب الكبد B:
إن المستضد السطحي الخاص بهذه الحمة (HBsAg) عبارة عن بروتين يشكل جزءاً من غلاف الحمة.
إن المستضد اللبي (HBcAg) بروتين يشكل لب أو قفيصة Capsid الحمة (يوجد في الكبد وليس في الدم).
إن المستضد eء(HBeAg) جزء من المستضد اللبي يمكن أن يوجد في الدم حيث يشير عندئذ إلى الإخماج Infectivity.

تعرف هذه الحمة بجزيئات دان Dane Particles، وإن الفائض Excess من مادة محفظتها والمعروف باسم المستضد السطحي الخاص بحمة التهاب الكبد Bء(HBsAg) يجول في الدوران. يعد الإنسان المصدر الوحيد للعدوى.

إن الأشخاص الحاضنين لهذه الحمة أو الذين يعانون من التهاب كبد حاد بها يشكلون مصدراً إخماجياً (مصدر عدوى) قوياً لمدة لا تقل عن مدة وجود المستضد السطحي في دمائهم (HBsAg).

قد يكون المرضى المصابون بشكل مزمن بهذه الحمة، قد يكونون لا أعراضيين تماماً أو مصابين بقصور كبدي مزمن، ويكون هؤلاء مصدراً فعالاً للعدوى عندما تظهر الواسمات التي تدل على استنساخ وتكاثر الحمة (Ag HBe و HBV– DNA أو دنا بوليميراز) في دمائهم، ويكونون في أقل درجات الأخماج عندما تغيب هذه الواسمات من دمائهم ولا يبقى فيها إلا anti- HBe.

يصيب التهاب الكبد المزمن بالحمة B حوالي 300 مليون شخص حول العالم، وهو يترافق مع تطور التشمع وكارسينوما الخلية الكبدية البدئية.

تتراوح نسبة الحملة المزمنين للحمة بعد الخمج بها من 10-20% في آسيا وأفريقيا والشرق الأوسط وجزر الباسيفيك (حيث تكتسب معظم حالات التهاب الكبد الحاد خلال مرحلة الرضاعة) إلى 2% في أوروبا وأمريكا الشمالية.

إن الدم هو المصدر الرئيس للخمج، حيث قد ينتشر المرض بعد نقل الدم الملوث بالحمة أو مشتقاته أو بعد استخدام إبر الحقن الملوثة التي تعد أشيع شكل من أشكال انتشار المرض عند الذين يسيئون استخدام الأدوية والمدمنين حيث يستخدمون محقنة واحدة عدة مرات ولعدة أشخاص.

حالياً لا يعد نقل الدم أو مشتقاته (النقل العلاجي الذي يتم في المشافي) المصدر الرئيسي لانتشار المرض بافتراض أن دم المتبرع قد خضع لاختبارات تقصي الحمة، وإن حوالي 10% فما دون من حالات التهاب الكبد التالي لنقل الدم أو مشتقاته تنجم عن الحمة B.

على كل حال فإن بعض مشتقات الدم فقط مثل محاليل الألبومين وغاما غلوبولين هي الخالية من خطورة نقل الحمة لأنها تخضع لعملية البسترة. كذلك يمكن للوخز بالأبر الصينية والوخز لرسم الوشم، يمكن له أن ينقل المرض في حال لم تكن الإبر المستخدمة معقمة بشكلٍ كافٍ.

يمكن لحمة التهاب الكبد B أن تسبب أخماجاً فرادية لا يمكن عزوها للانتشار بالطريق الخلالي، وإن طرق الانتقال غير الخلالي غير محددة، ولكن اكتشاف HBsAg أو HBV-DNA في سوائل الجسم كاللعاب والبول والمني والمفرزات المهبلية يفتح المجال أمام عدة آليات جديدة مقترحة لنشر العدوى.

يبدو أن التماس الصميمي مع المريض أمر ضروري لنقل المرض، ويعد الجماع الجنسي ولاسيما عند الذكور الشاذين (اللواطيين) طريقاً هاماً لانتشار العدوى. كذلك قد تنتقل الحمة عمودياً من الأم لولدها خلال فترة ما حول الوضع مباشرة، ولعل هذا الانتقال يشكل المصدر الرئيس لانتشار المرض عالمياً.

1. الاستقصاءات:
تحوي الحمة B العديد من المستضدات التي تولد استجابات مناعية عند الشخص المصاب (انظر الشكل 21). إن هذه المستضدات وأضدادها مهمة في تحديد الإصابة بهذه الحمة (انظر الجدول 36).


الشكل 21: الاستجابات المصلية للإصابة بحمة التهاب الكبد B.
HBsAg: المستضد السطحي الخاص بحمة التهاب الكبد B. anti-HBs: الضد الموجه للمستضد السطحي.
HBeAg: المستضد e لحمة التهاب الكبد B. anti-HBe: الضد الموجه للمستضد e.
anti-HBc: الضد الموجه للمستضد اللبي.

يعد المستضد السطحي الخاص بالحمة Bء(HBsAg) علامة موثوقة على الإصابة الحادة بها، وإن سلبية هذا المستضد تجعل احتمال الإصابة بهذه الحمة مستبعداً ولكن ليس مستحيلاً (انظر الشكل 21).

يظهر المستضد السطحي في الدم في مرحلة متأخرة من طور الحضانة وقبل الطور البادري من التهاب الكبد الحاد بالحمة B، قد يستمر وجوده بالدم لعدة أيام فقط حيث يختفي حتى قبل ظهور اليرقان، ولكنه من المعتاد أن يستمر وجوده في الدم لمدة 3-4 أسابيع وقد تطول هذه المدة حتى 5 أشهر.

إن الضد الموجه للمستضد السطحي (anti-HBs) يظهر عادة بعد حوالي 3-6 أشهر ويستمر في الدم لعدة سنوات أو حتى مدى الحياة. يشير وجود هذا الضد إلى خمج سابق فيما لو كان الضد الموجه للمستضد اللبي (anti-HBc) إيجابياً أيضاً، ويشير إلى تلقيح سابقٍ فيما لو كان الضد الموجه للمستضد اللبي (anti-HBc) سلبياً (انظر لاحقاً).

إن المستضد اللبي HBcAg لا يوجد في الدم ولكن الضد الموجه له (anti-HBc) يظهر في مرحلة باكرة من المرض ويصل بسرعة لتراكيز عالية تبدأ بالانخفاض لاحقاً لتستمر دائماً. في البداية يكون anti-HBc من نمط IgM وفي المراحل المتأخرة يصبح من النمط IgG.

يمكن لـanti-HBcء(IgM) أن يعكس أحياناً حاداً بالحمة B وذلك عندما يكون المستضد السطحي قد اختفى ولم يظهر الضد الموجه ضده بعد (انظر الشكل 21، والجدول 36).

يظهر المستضد (HBeAg) بشكل عابر فقط في بداية المرض ويتبع بإنتاج الضد (anti-HBe). يشير وجود المستضد e إلى أن استنساخ الحمة في الكبد فعال.

يوسم الخمج المزمن بالحمة B بوجود HBsAg وnti-HBc من النمط IgG في الجسم. نادراً ما يكون anti-HBc (من النمط IgG) المعزول دليلاً وحيداً على الخمج المزمن. عادة يكون HBeAg أو anti-HBe إيجابياً أيضاً.

يشير HBeAg لاستمرار الاستنساخ الفعال للحمة ضمن الكبد، بينما يشير anti-HBe إلى أن هذا الاستنساخ يحدث بأدنى درجاته أو أن HBV-DNA قد اندمج ضمن دنا الخلايا الكبدية المضيفة. يمكن للـ PCR أن يكشف HBV-DNA في الدم الأمر الذي يشير إلى حدوث استنساخ وتكاثر الحمة.

هذا الاختبار نادراً ما يلجأ له للتشخيص ولكنه يكون مفيداً في اختيار المرضى المحتاجين للعلاج وفي مراقبة استجابتهم له. لا تستطيع بعض الأشكال النادرة الشاذة (المصابة بالطفرات) من هذه الحمة أن تركب المستضد e وعندها من الضروري لكشفها أن نلجأ لاختبار تقصي HBV-DNA.

2. التدبير:
إن علاج التهاب الكبد الحاد بالحمة B داعم مع ضرورة المراقبة اللصيقة لاحتمال تطور قصور كبدي حاد. إن دور محضر لاميفودين حالياً غير واضح. يعد الإنترفيروبن ومحضر لاميفودين الدوائين الوحيدين المرخصين لعلاج التهاب الكبد المزمن بالحمة B.

تكون فعالية الإنترفيرون على أشدها عند المرضى ذوي التراكيز المصلية العالية من الخمائر الناقلة للأمين ولديهم التهاب كبد فعال بالخزعة، وعند الذين لم يكتسبوا المرض منذ الولادة، وعند غير المصابين بحمة عوز المناعة المكتسب.

يعطى بجرعة 5 ملايين وحدة يومياً أو 10 ملايين وحدة 3 مرات أسبوعياً لمدة 16 أٍسبوعاً. تشمل تأثيراته الجانبية أعراضاً شبيهة بالإنفلونزا (حمى وآلام عضلية) والاكتئاب وقلة العدلات وقلة الصفيحات واضطرابات الغدة الدرقية. إن النضوب المستمر لواسمات الاستنساخ الفيروسي
(DNA-HBV و HBeAg) يؤدي لهجوع المرض مخبرياً ونسجياً وسريرياً.

تتظاهر الاستجابة للإنترفيرون بارتفاع تركيز الخمائر الناقلة للأمين بعد 6-8 أسابيع من العلاج. يجب إعطاؤه بحذر شديد لأنه قد يحرض قصوراً كبدياً عند المرضى المصابين بالتشمع. إن الدراسات للمراقبة على المدى الطويل ضئيلة ولكنها تشير لتحسن البقيا عند الذين استجابوا عليه.

وإن الأشخاص المصابين بحمات لديها طفرة قبل لبية (أي تفتقد للمستضد e) يستجيبون لهذا العلاج بشكل ضعيف. تشمل الواسمات الأخرى التي تشير لدلالة إنذارية سلبية ارتفاع تراكيز HBV-DNA بشكل شديد قبل العلاج وكون المريض ذكراً ووجود التشمع بالخزعة وكون المريض من الشرق الأقصى.

حالياً توجد العديد من الأدوية المضادة لينكليوزيد الحمة B تحت التجربة، وإن كل هذه المحضرات تؤثر بآلية تثبيط خميرة دنا بوليميراز. أكثرها أملاً بأن يكون الأفضل هو محضر لاميفودين المرخص للاستخدام حالياً، وهو يعطى بجرعة 100 ملغ لمدة سنة، فتأثيراته الجانبية قليلة ويسبب تثبيطاً كاملاً لدنا حمة التهاب الكبد B في المصل بنسبة 93-100% من المرضى مع تحسن ملحوظ في البنية النسجية الكبدية.

إن الانقلاب المصلي من HBeAg إلى anti-HBeAg يحدث عند 17% من المرضى مقارنة مع
8% عند مجموعة الشاهد، وترتفع هذه النسبة في حال استمر العلاج لفترة أطول، على كل حال تعود الحمة B للاستنساخ عند بعض المرضى بعد إيقاف العلاج.

وإن استخدام محضر لاميفودين بشكل مديد يؤدي لظهور سلالة من الحمات معندة عليه تكون شديدة الفوعة وتنتشر بسرعة بعد إيقافه. توجد أدلة على أن لاميفودين قد يخفض أو حتى يعاكس التليف الكبدي.

EBM




الخمج المزمن بحمة التهاب الكبد B: دور المعالجة المضادة للحمات:
أظهر التحليل لما يزيد عن 15 تجربة عشوائية مضبوطة أن علاج مرضى التهاب الكبد المزمن بالحمة B بواسطة محضر إنترفيرون-ألفا قد أدى لاستجابة ملحوظة عند المرضى المعالجين. حيث فقد HBeAg من مصول 33% من المرضى المعالجين مقارنة مع 12% من الشاهد. وفقد HBV-DNA من مصول 37% من الذين عولجوا به مقارنة مع 17% من الشاهد. أظهرت التجارب العشوائية التي استخدمت لاميفودين (100 ملغ/اليوم لمدة 52 أسبوعاً) معدلات استجابة ملحوظة عند المرضى الأمريكيين والصينيين. أظهرت تجربة عشوائية مضبوطة استخدمت الإنترفيرون ولاميفودين أنه لا
توجد فوائد إضافية تزيد عن تلك المجتباة من الإنترفيرون لوحده.

3. الوقاية:
يتوافر لقاح حمة التهاب الكبد B المأشوب الذي يحوي HBsAgء(Engerix)، وهو قادر على توليد مناعة فاعلة عند 95% من الأشخاص الطبيعيين. يؤمن هذا اللقاح درجة عالية من الحماية ويجب إعطاؤه بشكل خاص لأولئك المعرضين للإصابة بهذه الحمة بنسبة مرتفعة نسبياً الذين لمن يمنعوا سابقاً الأمر الذي يستدل عليه بوجود anti-HBs في الدم (انظر الجدول 37).
الجدول 37: مجموعات الخطورة التي يجب إعطاؤها لقاح التهاب الكبد B في المناطق غير الموبوءة.
المدمنين على الأدوية الخلالية.
الجنوسيون (الذكور).
المتماسين حميمياً مع أشخاص مصابين:
الشركاء الجنسيين المنتظمين.
ولدان الأمهات المصابات.
المرضى الموضوعين على التحال الدموي المزمن.
العاملين في المجال التمريضي/ الطبي:
أطباء الأسنان، الجراحين.
المولدين، العاملين في أقسام الطوارئ والحوادث.
العاملين في العناية المركزة.
في وحدات زراعة الكبد أو وحدات التنظير أو الوحدات الورمية.
الكادر المخبري الذي يتعامل مع الدم.

هذا اللقاح غير فعال عند أولئك المصابين بهذه الحمة. يمكن الوقاية من التهاب الكبد بالحمة B أو تخفيض نسبته بالحقن العضلي للغلوبولين المصلي المفرط التمنيع المجتبى من دم يحوي anti-HBs، يجب إعطاؤه خلال 24 ساعة أو كحد أقصى خلال أسبوع من التعرض للدم الملوث ضمن ظروف يغلب أن تسبب العدوى مثل الوخز العارض بالإبرة أو التلوث الشخصي الصريح بدم ملوث أو التناول الفموي لمواد ملوثة أو تلوث الأغشية المخاطية أو التعرض للدم الملوث مع وجود جروح وسحجات. يمكن إعطاء اللقاح مشركاً مع الغلوبولين المفرط التمنيع (تمنيع فاعل- منفعل).

4. الإنذار:
يحدث الشفاء التام عند 90-95% من البالغين المصابين بالتهاب الكبد الحاد بالحمة B.
أما الـ5-10% الباقين فيتطور لديهم التهاب كبد مزمن يستمر مدى الحياة، رغم أنه قد يشفى في مرحلة متأخرة أحياناً. إن العدوى التي تنتقل من الأم لولدها عند الولادة تؤدي إلى إصابته بخمج مزمن في 95% من الحالات ويكون الشفاء نادراً عندئذ.

كذلك فإن الإصابة المزمنة بهذه الحمة شائعة عند الأشخاص المصابين بعوز المناعة مثلاً مرضى متلازمة داون أو متلازمة عوز المناعة المكتسب. يحدث الشفاء من التهاب الكبد الحاد بالحمة B خلال 6 أشهر وهو يتميز بظهور الأضداد الموجهة للمستضدات الحموية. وإن استمرار وجود HBeAg ما بعد هذه الفترة يشير إلى الإصابة المزمنة.

إن اشتراك HBV مع HDV يؤدي لداء أكثر عدوانية. إن معظم مرضى التهاب الكبد المزمن بالحمة B لا أعراضيين وتتطور لديهم الاختلاطات مثل التشمع وكارسينوما الخلية الكبدية بعد عدة سنوات. يتطور التشمع عند 15-20% من مرضى التهاب الكبد المزمن بالحمة B على مدى 5-20 سنة، وتكون هذه النسبة أعلى عند المرضى الذين أصيبوا بالمرض منذ الطفولة.
 
التهاب الكبد C


تحوي حمة التهاب الكبد C الرنا وهي تنتمي لمجموعة Flavivirur التي لا يمكن استنباتها حتى الوقت الحالي رغم أنها قادرة على إحداث الخمج عند الرئيسيات Primates (انظر الشكل 22).

الشكل 22 (اضغط على الشكل للتكبير): رسم توضيحي لحمة التهاب الكبد C:
مناطق تشفير الرنا (C: بروتين لبي، E: بروتينات المحفظة، NS: البروتينات اللابنيوية).
يبدو أن الإنسان هو المصدر الوحيد للإصابة، وإن انتقالها عبر الدم ومشتقاته هي الطريقة الأشهر للعدوى. تسبب هذه الحمة ما يزيد عن 90% من حالات التهاب الكبد التالي لنقل الدم وذلك كان قبل استحداث التحاليل المخبرية المصلية القادرة على كشف إصابة المتبرع، كذلك فإنها مسؤولة عن نسبة كبيرة من التهاب الكبد المزمن عند مرضى الناعور.

إن سبر دماء المتبرعين ومعالجة ركازات عوامل التخثر بالحرارة، إن كلا هذين الإجرائين سيمنعان الإصابة في المستقبل. لاتزال خطورة إصابة المدمنين على الأدوية الخلالية بهذه الحمة مرتفعة. تحدث إصابات فرادية بهذه الحمة دون القدرة على معرفة طريقة العدوى. قد يحدث انتشار جنسي أو عمودي لهذه الحمة ولكنهما أقل مما يحدثان في حالة الحمة B.

تحدث الإصابة المزمنة عند حوالي 70-80% من المرضى وهي تستمر مدى الحياة عادة. لا يعاني معظم المرضى من داء حاد. يعاني المرضى المزمنون من التعب الخفيف أحياناً ولكنهم في الغالب يبقون لاأعراضيين.

تشمل المظاهر خارج الكبدية كلاً من وجود الغلوبولينات القرية في الدم والتهاب الأوعية والتهاب المفاصل والتهاب الكبب والكلية. في حال عدم تطبيق العلاج للمريض المصاب بهذه الحمة يجب اتخاذ جميع الإجراءات للحد من انتقال المرض للأشخاص الآخرين وذلك طوال حياته.

1. الاستقصاءات:
تحوي حمة التهاب الكبد C العديد من المستضدات التي تؤدي لاصطناع أجسام ضدية متعددة عند الأشخاص المصابين بها، وتستخدم هذه الأضداد في وضع التشخيص. سابقاً كان التشخيص يعتمد على كشف ضد موجه لمستضد حموي وحيد (C100-3)، ولكن هذا الاختبار أعطى نتائج إيجابية زائفة، ولاسيما في حالات التهاب الكبد المناعي الذاتي المترافق مع فرط غلوبولين الدم، كذلك فإنه أعطى العديد من النتائج السلبية الزائفة.

يعتمد التشخيص المخبري حالياً على كشف أضداد موجهة لعدة مستضدات حموية. هذه الاختبارات تكشف عموماً الإصابة المزمنة لأن الأضداد المشخصة تظهر بشكل غير منتظم في الدم خلال الأشهر الثلاثة الأولى من المرض.

يمكن لتفاعل سلسلة البوليميراز (PCR) أن يكشف HCV-RNA في الدم، وحالياً يزداد استخدامه لتأكيد التشخيص عندما تعطي اختبارات تحري الأضداد نتائج ملتبسة ولاختيار المرضى الذين يحتاجون للمعالجة ولمراقبة استجابتهم لها.

2. التدبير:
إن فعالية الإنترفيرون المستخدم لوحده محدودة، حيث يستجيب حوالي 50% من المرضى ولكن النكس شائع، وإن حوالي 10-20% فقط من المرضى يبدون استجابة طويلة المدى. تتألف المعالجة المنتخبة حالياً لالتهاب الكبد المزمن بالحمة C من الإنترفيرون المشرك مع محضر ريبافيرين.

إن هذا الأخير مماثل صنعي للنوكليوزيد يقلد الغوانوزين. إن تأثيره الجانبي الرئيسي السمي هو إحداثه لفقر دم انحلالي ولذلك يجب تجنبه عند المرضى المصابين بفقر دم مستبطن أو بمرض رئوي قلبي. كذلك فهو يسبب الإجهاض عند إعطائه للنساء أو لشركائهم الذكور، ولذلك يجب تطبيق طريقة فعالة لمنع الحمل عند استخدامه.

إن إشراك الإنترفيرون بجرعة 3 ملايين وحدة 3 مرات أسبوعياً مع ريبافيرين بجرعة 1000 أو 1200 ملغ يؤدي لاستجابة كبيرة (يزول HCV-RNA من الدم بعد 6 أشهر من إتمام العلاج) عند 40% من الحالات.

يحتاج المرضى الذين أصيبوا بالحمة C من النمط الجيني الأول للعلاج لمدة 12 شهراً. إن الـ Pegylated Interferons طويلة أمد التأثير تعطي أملاً واعداً في الدراسات الحديثة.


EBM




التهاب الكبد بالحمة C ــــ فعالية إشراك ريبافيرين مع إنترفيرون ألفا:
أظهرت تجارب عشوائية مضبوطة أن الاستجابة الجيدة بلغت 33% عند المرضى الذين عولجوا بمزيج من الريبافيرين والإنترفيرون ألفا مقارنة مع 6% عند الذين عولجوا بالإنترفيرون لوحده وذلك عند استمرار الشوط العلاجي لمدة 24 أسبوعاً. النتائج المقابلة خلال تطبيق العلاج لمدة 48 أسبوعاً هي 41% للمعالجة المزدوجة مقابل 16% للعلاج بالأنترفيرون ألفا لوحده. بالنسبة للمرضى الناكسين (الذين استجابوا للإنترفيرون لوحده ولكنهم نكسوا خلال 6 أشهر بعد العلاج الأولي) كانت معدلات الاستجابة 49% في حالة العلاج المزدوج مقابل 5% في حالة العلاج الأحادي (باستخدام الأنترفيرون لوحده) وذلك عند استمرار الشوط العلاجي لمدة 24 أسبوعاً.

3. الوقاية والإنذار:
حالياً لا يوجد وقاية فاعلة أو منفعلة ضد الإصابة بالحمة C. وإن حوالي 80% من المرضى يصابون بالتهاب كبد مزمن، والذي يبقى لا أعراضياً لعدة سنوات ولا يترافق مع ارتفاع باكر في نسبة المواتة، على كل حال يصاب البعض بالتشمع والبعض الآخر يصابون بكارسينوما الخلية الكبدية.


إن حوالي 20% من المصابين بالتهاب كبد مزمن بالحمة C سيصابون بالتشمع بعد 20 سنة، و 50% سيصابون به بعد 30 سنة، وترتفع هذه النسب عند المرضى الذين يسيئون تناول الكحول. وعندما يتطور التشمع نجد أن 2-5% من المرضى سنوياً سيصابون بكارسينوما الخلية الكبدية

 

التهاب الكبد D

إن حمة التهاب الكبد D هي حمة ناقصة الرنا لا تستطيع البقاء مستقلة حيث أنها تحتاج للحمة B للاستنساخ وتبدي نفس أنماط المصادر وطرق الانتشار الخاصة بالحمة B.

يمكن لها أن تصيب الأشخاص بشكلٍ متزامن مع الحمة B، أو أنها تتراكب على الحمة B عند الأِشخاص الذين يشكلون حملةً مزمنين لها (للحمة B).

غالباً ما يؤدي تزامن الإصابة بالحمة D و B إلى تطور التهاب كبد حاد يكون شديداً في معظم الأحيان ولكنه يميل للتراجع عند الشفاء من الإصابة بالحمة B. إن الإصابة بالحمة D عند الحاملين المزمنين للحمة B قد تؤدي لالتهاب كبد حاد مع شفاء عفوي، وأحياناً يحدث توقف متزامن في الإصابة المزمنة بالحمة B.

كذلك يمكن أن تحدث إصابة مزمنة بالحمة B والحمة D التي من الشائع أن تؤدي لالتهاب كبد مزمن مترقٍ بسرعة وللتشمع. حالياً سجلت حالات معزولة من الإصابة بالحمة D (أي بغياب الحمة B) تلت زرع الكبد. ولكن من غير المعروف كيف تستطيع الحمة D المحافظة على نفسها في هذه الحالات.

إن الحمة منتشرة في أرجاء العالم، وهي مستوطنة في بعض مناطق حوض البحر المتوسط وأفريقيا وأمريكا الجنوبية حيث تنتقل بشكل رئيسي بالتماس الصميمي الشخصي مع المصاب، وأحياناً تنتقل عمودياً من الأم الحامل والمصابة بهذه الحمة والحاملة أيضاً للحمة B إلى وليدها. في المناطق غير الموبوءة بهذه الحمة نجد أن إدمان المخدرات الخلالية هو السبيل الرئيسي لانتقالها.

1. الاستقصاءات:
تحوي الحمة D مستضداً وحيداً يشكل المريض ضداً موجهاً له (anti-HDV). يظهر المستضد دلتا في الدم بشكل عابر فقط، وفي الممارسة نجد أن التشخيص يعتمد على كشف anti-HDV.

إن الإصابة المتزامنة بالحمة B والحمة D المتبوعة بالشفاء الكامل تترافق عادةً مع ظهور تراكيز منخفضة من anti-HDV من النمط IgM خلال عدة أيام من بداية المرض. يختفي هذا الضد خلال شهرين عادةً، ولكنه قد يستمر عند البعض.

إن تراكب الإنتان بالحمة D على إصابة كبدية مزمنة بالحمة B يؤدي لإنتاج تراكيز مرتفعة من anti-HDV تكون في البداية من نمط IgM وفي المرحلة لاحقة تصبح من النمط IgG.

قد يتطور عند مثل هؤلاء المرضى خمج مزمن بكلا الحمتين وفي هذه الحالة تكون مستويات الهضبة لـ Anti-HDV مرتفعة.

2. الوقاية:
تتم الوقاية الفعالة من التهاب الكبد بالحمة D بالوقاية من التهاب الكبد بالحمة B.