أمراض القلب والأوعية .. الجزء الرابع عشر

cardiac tumours


إن الأورام القلبية البدئية نادرة (أقل من 0.2% بتشريح الجثث)، ولكن قد يشكل القلب والمنصف موقعاً للنقائل الورمية. إن معظم الأورام القلبية البدئية سليمة (75%) ومعظمها عبارة عن مخاطومات. والباقي عبارة عن ليفومات وشحمومات وأورام ليفية مرنة وأورام الأوعية الدموية.

المخاطوم الأذيني atrial myxoma:
تنشأ المخاطومات غالباً في الأذينة اليسرى على شكل أورام سيليلة (بوليبية) مفردة أو متعددة. تتصل إلى الحاجز الأذيني بواسطة سويقة خاصة. هذه الأورام تكون جيلاتينية في العادة ولكنها أحياناً قد تكون صلبة أو حتى متكلسة، وقد تعلوها خثرة.

قد نكشف الورم صدفة بالتصوير القلبي بالصدى أو خلال الاستقصاء بحثاً عن سبب إصابة المريض بالحمى أو الغشي أو اللانظميات أو الصمة. أحياناً يتظاهر هذا المخاطوم بالتعب وبمظاهر توحي بداء نسيج ضام بما فيها ارتفاع سرعة التثفل.

بالفحص يكون الصوت القلبي الأول مرتفعاً عادة. وقد توجد نفخة قلس تاجي مع صوت انبساطي متغير ناجم عن تدلي كتلة الورم عبر فتحة الدسام التاجي.

تشخص الحالة بتصوير القلب بالصدى وتعالج باستئصال المخاطوم جراحياً. إن أقل من 5% من الأورام المستأصلة ينكس فيما لو استؤصل الورم مع سويقته.

أمراض التامور
DISEASES OF THE PERICARDIUM


ـ مقدمة:
يحوي الكيس التاموري الطبيعي حوالي 50 مل من السائل المشابه للمف، وهو يزلق سطح القلب. إن التامور يحد من تمدد القلب، وهو يساهم في ضبط عملية التوافق الهيموديناميكي بين البطينين، كذلك فهو يعمل كحاجز في وجه الإنتان، ورغم ذلك فإن الغياب الخلقي للتامور لا يؤدي لاضطرابات سريرية أو وظيفية مهمة.


التهاب التامور الحاد
ACUTE PERICARDITIS

A. الأسباب Aetiology:
قد ينجم الالتهاب التاموري عن الإنتان أو عن الارتكاس المناعي أو الرض أو التنشؤ (انظر الجدول 103) ويبقى أحياناً غير معلل. غالباً ما يتشارك التهاب التامور مع التهاب العضلة القلبية، ويمكن لكل أشكال التهاب التامور أن تسبب انصباباً تامورياً (انظر لاحقاً) الذي واعتماداً على العامل المسبب قد يكون ليفينياً أو مصلياً أو دموياً أو قيحياً.
الجدول 103: أسباب التهاب التامور الحاد.
شائعة:
· احتشاء العضلة القلبية الحاد.
· حموي (مثل: كوكساكي B، ولكنه غالباً يبقى غير محدد).
أقل شيوعاً:
· اليوريميا.
· الرض (أذية الصدر الكليلة).
· الخباثات.
· أمراض النسيج الضام (مثل: الذأب الحمامي الجهازي).
نادرة (في المملكة المتحدة):
· الإنتان الجرثومي.
· الحمى الرثوية.
· التدرن.

قد تؤدي النتحة الليفينية في آخر الأمر إلى درجات مختلفة من تشكل الالتصاقات، وبالمقابل فإن التهاب التامور المصلي غالباً ما يسبب انصباباً غزيراً (عكر وبلون قشي) يحوي تراكيز عالية من البروتينات.

غالباً ما ينجم انصباب التامور المدمى عن الخباثة ولاسيما كارسينوما الثدي وكارسينوما القصبات واللمفومات.

إن التهاب التامور القيحي نادر، وهو قد يحدث كاختلاط لتجرثم الدم أو بالانتشار المباشر من إنتان داخل الصدر أو ينجم عن أذية رضية نافذة.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
يتوضع الألم المميز الناجم عن التهاب التامور خلف القص وينتشر إلى العنق والكتفين، ويتفاقم بشكل نموذجي بالتنفس العميق والحركة وتغيير الوضعة والجهد والبلع. من الشائع وجود حمى خفيفة.

إن الاحتكاكات التامورية عبارة عن خرمشة سطحية عالية النغمة أو ضجة بصوت الطحن ناجمة عن حركة الوريقات التامورية الملتهبة، وهي مشخصة لالتهاب التامور، وهي تسمع عادة خلال الانقباض ولكنها قد تسمع أيضاً خلال الانبساط، وهي غالباً ذات نوعية (جيئة وذهاباً) (to – and – fro) (يذهب صوت الاحتكاك ويجيء).

C. الاستقصاءات Investigations:
يظهر تخطيط القلب الكهربي ارتفاع ST مع تقعر للأعلى (انظر الشكل 102) فوق المنطقة المصابة التي قد تكون واسعة. لاحقاً قد تنقلب الموجة T ولاسيما عند وجود درجة من التهاب العضلة القلبية.


الشكل 102: تخطيط قلب كهربي من شاب مصاب بالتهاب التامور الحموي. ارتفاعST منتشر في عدة مساري (I، II، aVL، V6-V1). نلاحظ أن الوصلة ST مقعرة للأعلى (انظر الاتجاه II و V6)، ونلاحظ أن التبدلات التخطيطية ذات توزع غير معهود (تشمل المساري الأمامية والسفلية) وهذا قد يساعد في التمييز بين التهاب التامور واحتشاء العضلة القلبية الحاد.

D. التدبير Management:
يمكن عادة إزالة الألم بالأسبيرين (600 ملغ كل 4 ساعات) ولكن قد يستطب إعطاء مضاد التهاب أقوى مثل الإندوميثاسين (25 ملغ كل 8 ساعات). قد تثبط الستيروئيدات القشرية الأعراض ولكن لا دليل على أنها تسرع الشفاء.

يحدث الشفاء في التهاب التامور الحموي عادة خلال أيام إلى أسابيع، ولكنه قد ينكس (التهاب التامور المزمن الناكس). يحتاج التهاب التامور القيحي للعلاج بالصادات الحيوية ولبزل التامور، وعند الضرورة قد يستطب إجراء تفجير جراحي.

الانصباب التاموري
PERICARDIAL EFFUSION


يترافق الانصباب التاموري أحياناً مع إحساس بضيق صدري خلف القص. يصعب كشف الانصباب سريرياً، رغم أن أصوات القلب قد تغدو أضعف، ولا تزول الاحتكاكات التامورية دائماً.

بوجود انصباب تاموري غزير نلاحظ انخفاض الفولتاج الخاص بمركبات QRS على التخطيط. قد تظهر صور الصدر البسيطة المتعاقبة زيادة سريعة في حجم ظل القلب على مدى أيام أو حتى ساعات، وعندما يصبح الانصباب غزيراً فغالباً ما يتخذ ظل القلب شكل كروياً أو كمثرياً. يعد تصوير القلب بالصدى الاستقصاء النوعي لتشخيص هذه الحالة (انظر الشكل 103).


الشكل 103: الانصباب التاموري.
A: تصوير القلب بالصدى (منظر قمي) (الانصباب غزير EFF).
B: تصوير بالرنين المغناطيسي (الانصباب ملحوظ عند السهم).

1. السطام التاموري Cardiac tamponade:
يستخدم هذا المصطلح لوصف قصور القلب الحاد الناجم عن انضغاطه بالانصباب الغزير أو الانصباب الذي تطور بشكل سريع. قد تظهر صورة سريرية لا نموذجية عندما يكون الانصباب محجباً نتيجة التهاب تامور سابق أو جراحة قلبية سابقة.

2. الرشف التاموري Pericardial aspiration:
قد يستطب رشف الانصباب التاموري لأهداف تشخيصية أو لعلاج السطام القلبي. قد يمكن إنجازه بإدخال إبرة أنسي قمة القلب تماماً أو بإدخالها تحت الناتئ الرهابي وتوجيهها نحو الكتف الأيسر، يجب ترشيد هذا الإجراء بتصوير القلب بالصدى بشكل متزامن.

يعتمد اختيار طريق البزل على خبرة الطبيب الذي سيقوم به وعلى شكل المريض وعلى موضع الانصباب. قد تكون عدة ميلميترات من السائل المرتشف بواسطة الإبرة كافية من أجل الأهداف التشخيصية، على كلٍ في حال استطب التفجير العلاجي فقد يكون من الآمن استخدام قنية بلاستيكية تدخل فوق إبرة أو سلك دليل.

تشمل اختلاطات البزل التاموري كلاً من اللانظميات وتأذي الشرايين الإكليلية والنزف المترافق مع تفاقم شدة السطام نتيجة تأذي البطين الأيمن. عندما يكون السطام ناجماً عن التمزق القلبي أو عن تسلخ الأبهر فإن الرشف التاموري قد يحرض المزيد من الانصباب المدمى ومن المحتمل أن يكون مميتاً ولذلك يجب علاج هذه الحالات باللجوء للعمل الجراحي الإسعافي. قد يحتاج الانصباب اللزج أو المحجب أو الناكس، قد يحتاج أيضاً للتفجير الجراحي التقليدي.



التهاب التامور الدرني
TUBERCULOUS PERICARDITIS
قد يحدث التهاب التامور كاختلاط للتدرن الرئوي، ولكنه أيضاً قد يكون المظهر الأول للإصابة بالتدرن. في أفريقيا نجد أن الانصباب التاموري الدرني مظهر شائع لمتلازمة عوز المناعة المكتسب (AIDS).

تتظاهر الحالة نموذجياً بتعب مزمن ونقص الوزن وحمى خفيفة. يتطور الانصباب عادة وقد يغدو التامور ثخيناً وغير مطواع مما يؤدي للسطام أو لتطور التهاب تامور عاصر. غالباً ما تترافق الحالة مع انصباب جنبي.

يمكن تأكيد التشخيص برشف السائل التاموري وفحصه مباشرة أو زرعه لكشف العصيات الدرنية. تعالج الحالة بإعطاء صادات نوعية مضادة للتدرن (انظر فصل الأمراض التنفسية). وبالإضافة لذلك لوحظ أن إعطاء البريدنيزولون على شكل شوط لمدة 3 أشهر (نبدأ بجرعة 60 ملغ يومياً، ثم يصار إلى تخفيضها بسرعة) يحسن النتائج.

التهاب التامور المزمن العاصر
CHRONIC CONSTRICTIVE PERICARDITIS


ينجم التهاب التامور العاصر عن تثخن مترقٍ وتليف وتكلس يصيب التامور. وبالنتيجة ينحبس القلب ضمن وعاء صلب وبالتالي لا يمكن له أن يمتلئ بالشكل المناسب. قد يمتد التكلس إلى العضل القلبي مما يؤدي لضعف في تقلصه.

هذه الحالة غالباً ما تتلو هجمة التهاب تامور درني، ولكنها يمكن أن تنجم عن الانصباب التاموري المدمى (النزف التاموري) أو عن التهاب التامور الحموي أو عن التهاب المفاصل الرثياني أو عن التهاب التامور القيحي. غالباً ما يستحيل تحديد العامل الممرض الرئيسي.

A. المظاهر السريرية Clinical features:
تعد علامات وأعراض الاحتقان الوريدي الجهازي المظهر الرئيسي لالتهاب التامور العاصر، الرجفان الأذيني شائع، وغالباً ما يوجد حبن وضخامة كبدية دراماتيكيان (انظر الجدول 104).
الجدول 104: المظاهر السريرية لالتهاب التامور العاصر.
· التعب.
· النبض السريع غير الممتلئ (قليل الحجم).
· النبض التناقضي (انخفاض مفرط في التوتر الشرياني خلال الشهيق).
· ارتفاع النبض الوريدي الوداجي مع انحدار Y سريع.
· علامة كوسماول (ارتفاع تناقضي في الضغط الوريدي الوداجي خلال الشهيق).
· صوت قلبي ثالث مرتفع وباكر أو (الطرقة التامورية).
· ضخامة كبدية.
· حبن.
· وذمة محيطية.

ضيق النفس ليس عرضاً مسيطراً لأن الرئتين نادراً ما تحتقنان. أحياناً تغفل هذه الحالة التي يجب التفكير بها عند كل مريض مصاب بقصور قلب أيمن غير معلل وظل القلب صغير.

إن صورة الصدر التي قد تظهر التكلس التاموري (انظر الشكل 104)، وتصوير القلب بالصدى غالباً ما يساعدان في وضع التشخيص. إن التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي تقنيتان مفيدتان لتصوير التامور.


الشكل 104: صورة صدر شعاعية لمريض مصاب بقصور قلب شديد ناجم عن التهاب تامور عاصر مزمن. ظل القلب ليس ضخماً وتوجد تكلسات شديدة تاموية ترى بشكل أوضح على الصورة الجانبية.
A: صورة خلفية أمامية.
B: صورة جانبية.

يصعب غالباً تمييز التهاب التامور العاصر عن اعتلال العضلة القلبية الحاصر، وقد يعتمد التشخيص النهائي على الدراسات المعقدة بالإيكو دوبلر وعلى القثطرة القلبية.

B. التدبير Management:
يمكن لاستئصال التامور جراحياً أن يؤدي لتحسن دراماتيكي، ولكنه يحمل مراضة عالية ويؤدي لنتائج مخيبة للآمال عند حوالي 50% من المرضى.