· خناق جهدي متوقع. · تحمل جيد للجهد. · يحدث الإقفار فقط عند بذل جهد شديد. · إصابة وعاء واحد أو وعائين صغيرين. · وظيفة بطينية يسرى جيدة. · خناق تالي للاحتشاء. · تحمل ضعيف للجهد. · يحدث الإقفار عند بذل جهد خفيف. · إصابة الشريان الرئيسي الأيسر أو إصابة ثلاثة أوعية. · سوء وظيفة البطين الأيسر. الشكل 62 (اضغط على الشكل للتكبير): اختبار الجهد الإيجابي: يظهر تخطيط القلب (باثني عشر اتجاهاً) خلال الراحة بعض التبدلات الصغرى في الاتجاهات السفلية الجانبية والباقي ضمن الحدود الطبيعية. ولكن بعد مرور 3 دقائق على بذل الجهد على البساط المتحرك لوحظ ظهور تزحل ملحوظ للقطعة ST للأسفل بنموذج مسطح في الاتجاهات II و V4 و V5 (الشعبة اليمنى). أظهر تصوير الشرايين الإكليلية لاحقاً تضيقاً حرجاً ضمن ثلاثة أوعية. إن اختبار الجهد غير معصوم عن الخطأ فهو قد يعطي نتائج إيجابية كاذبة عند المعالجين بالديجوكسين أو في فرط ضخامة البطين الأيسر أو حصار الغصن الأيسر أو متلازمة وولف - باركنسون - وايت. إن الدقة التنبؤية لاختبار الجهد عند الرجال أعلى من نظيرتها عند النساء. يجب أن يقال بأن نتيجة الاختبار لا قيمة لها وغير نافية في حال لم يتمكن المريض من إجراء المستوى المطلوب من الجهد بسبب مشاكل حركية أو اضطرابات أخرى غير قلبية. 3. الأشكال الأخرى لاختبارات الجهد Other forms of stress testing: تفريس إرواء العضلة القلبية: قد يكون هذا الاستقصاء مفيداً في تقييم المرضى الذين لا يستطيعون بذل الجهد وفي تقييم المرضى الذين لديهم اختبار الجهد غير مفسر أو غير حاسم. إن دقته التنبؤية أعلى من تلك الخاصة باختبار الجهد مع إجراء تخطيط القلب. تتألف هذه التقنية من الحصول على تفريسات للعضلة القلبية خلال الراحة وخلال الجهد بعد إعطاء نظير مشع (حقناً وريدياً) مثل التاليوم (T1 201) أو التيترافوسمين يمكن استخدام هذا الاختبار مشركاً مع اختبار الجهد التقليدي أو مع بعض اختبارات الجهد الدوائية مثل التسريب المضبوط للدبيوتامين. يقبط التاليوم أو التترافوسمين من قبل النسيج العضلي القلبي العيوش المروى. إن اضطراب الإرواء الذي يحدث خلال الجهد ولا يحدث في الراحة يقدم دليلاً على الإقفار القلبي العكوس. (انظر الشكل 63)، بينما يشير اضطراب الإرواء المستمر خلال الجهد والراحة على احتشاء قلبي سابق. الشكل 63: يظهر التفريس بالتاليوم إقفاراً قلبياً أمامياً عكوساً. أخذت هذه الصورة عبر تصوير مقطعي للبطين الأيسر. يظهر التفريس خلال الراحة (اليمنى) قبط التاليوم الذي يظهر على شكل كعكة. أما خلال الجهد (في هذه الحالة تسريب الدوبيوتامين) فيلاحظ انخفاض معدل قبط التاليوم وخصوصاً على طول الجدار الأمامي (الأسهم) للعضلة القلبية حيث تظهر التفريسات على شكل أهلة (اليسار). تصوير القلب بالصدى خلال الجهد: هذا الاستقصاء يطبق كبديل لتفريس إرواء العضلة القلبية، وبالأيدي الخبيرة يمكن له أن يؤمن دقة تنبؤية مماثلة له (لتفريس الإرواء) وتزيد عن تلك الخاصة باختبار الجهد مع إجراء تخطيط القلب. تستخدم هذه التقنية تصوير القلب بالصدى عبر جدار الصدر لتحديد شدف العضلة القلبية المصابة بالإقفار أو بالاحتشاء، ويلاحظ أن الشدف المصابة بالإقفار تبدي اضطراباً قلوصياً عكوساً خلال تسريب الدوبيوتامين (اختبار جهد دوائي)، بينما نجد أن الشدف المصابة بالاحتشاء لا تتقلص مطلقاً خلال الراحة ولا خلال اختبار الجهد. 4. تصوير الشرايين الإكليلية Coronary arteriography: يؤمن هذا التصوير معلومات مفصلة حول طبيعة وامتداد الداء الإكليلي (انظر الشكل 64)، وهو يجرى عادة في حال وجود تفكير بإجراء المجازات الإكليلية أو لإجراء المداخلة الإكليلية عبر الجلد (PCI). قد يستطب إجراء تصوير الأوعية الإكليلية التشخيصي عند بعض المرضى الذين فشلت الإجراءات غير الباضعة لديهم في توضيح سبب للألم الصدري اللانموذجي. يجرى هذا التصوير تحت التخدير الموضعي وهو يتطلب وجود معدات شعاعية اختصاصية وأجهزة مراقبة قلبية وفريق عمل خبير. الشكل 64: تصوير الشرايين الإكليلية عند مريض مصاب بالخناق المستقر. يوجد تضيق شديد يتناول الجذع الأيسر الرئيسي (السهم). C. التدبير Management: يشمل تدبير الخناق الصدري الإجراءات التالية: ـ تقييم الامتداد المحتمل وشدة الداء الشرياني بشكل دقيق. ـ تحديد عوامل الخطورة (مثل التدخين، ارتفاع الضغط، فرط شحوم الدم) وضبطها. ـ استخدام إجراءات لضبط الأعراض الناجمة عن الخناق. ـ تحديد المرضى ذوي الخطورة المرتفعة وتقديم العلاج لتحسين البقيا لديهم. إن الأعراض لوحدها هي مؤشرٌ ضعيفٌ على مدى امتداد الداء الإكليلي، ولذلك ينصح بإجراء اختبار الجهد التقليدي أو الدوائي عند كل المرضى المرشحين بقوة لعملية إعادة التوعية، يظهر (الشكل 65) خطة إجراء الاستقصاءات والمقاربات العلاجية عند مريض الخناق الصدري المستقر. الشكل 65: مخطط استقصاء وعلاج الخناق المستقر الجهدي. يجب أن تبدأ المعالجة بالشرح الدقيق للمشكلة وبمناقشة نمط الحياة المحتمل والمقاربات الطبية التي تخفف الأعراض وتحسن الإنذار (انظر الجدول 54). الجدول 54: النصائح التي يجب تقديمها لمرضى الخناق المستقر. · لا تدخن. · حافظ على وزنك ضمن الحدود المثالية. · قم بإجراء تمارين منتظمة (استمر بالتمرين حتى النقطة التي تبدأ عندها بالشعور بالألم الصدري لأن ذلك مفيد و قد يؤدي لتشكل أوعية رادفة) · تجنب التمارين الشديدة غير المعتادة ، أو التمارين المجهدة بعد وجبة طعام ثقيلة أو في الجو شديد البرودة. · خذ نيترات تحت اللسان قبل القيام بالجهد الذي تعتقد أنه سيحدث نوبة الخناق لديك. غالباً ما يساهم القلق والاعتقادات الخاطئة في عجز المريض فعلى سبيل المثال يتجنب البعض كل أشكال الجهد لأنهم يعتقدون أن كل هجمة خناقية هي عبارة عن هجمة قلبية صغيرة تسبب أذية قلبية دائمة، وإن التدبير الفعال لهذه العوامل النفسية قد يؤدي لتغير كبير في نوعية حياة المريض. 1. العلاج المضاد للصفيحات Antiplatelet therapy: ينقص الأسبرين المعطى بجرعة منخفضة (75-150 ملغ) خطورة الحوادث العكسية مثل احتشاء العضلة القلبية ويجب أن يعطى لكل مرضى الداء الإكليلي (انظر EBM Panel). إن محضر كلوبيدوغريل (75 ملغ يومياً) مضاد للصفيحات ذو فعالية مشابهة للأسبرين ولكنه أغلى منه، ويمكن وصفه في حال سبب الأسبرين عسرة هضم مزعجة أو تأثيرات جانبية أخرى. EBM الوقاية الثانوية عند مرضى الداء الوعائي التصلبي العصيدي ـ استخدام الأسبيرين: أظهرت المراجعة المشتركة التي تمت على مرضى مصابين بشكل مثبت بالداء القلبي الإقفاري أو بالداء الوعائي المحيطي أو بالنشبة الخثارية، أظهرت أن الأسبرين فعال في إنقاص المراضة والمواتة (احتشاء عضلة قلبية غير مميت والنشبة والموت القلبي الوعائي). بلغ انخفاض الخطورة النسبية الكلية 27%. 2. العلاج الدوائي المضاد للخناق Anti-anginal drug treatment: يوجد أربع مجموعات من الأدوية تستخدم للمساعدة في تخفيف الأعراض الخناقية أوالوقاية من حدوثها وهي: النيترات وحاصرات بيتا وضادات الكالسيوم ومفعلات قنوات البوتاسيوم. النيترات: تؤثر هذه الأدوية مباشرة على العضلات الملس الوعائية لتحدث توسعاً وريدياً وشرينياً، تنجم تأثيراتها المفيدة عند المريض الخناقي عن إنقاصها لحاجة العضلة القلبية من الأكسجين (انخفاض الحمل القبلي والبعدي) وزيادتها للوارد من الأكسجين إليها (توسيع الأوعية الإكليلية). يعطى محضر غليسيريل ثلاثي النترات GTN تحت اللسان بواسطة جهاز إرذاذ معاير الجرعة (400 مكغ بكل بخة) أو على شكل أقراص (300-500 مكغ) تذوب تحت اللسان أو تقرط وتبقى في الفم، وبذلك سوف تخف هجمة الخناق خلال 2-3 دقائق. يحدث العديد من التأثيرات الجانبية غير المرغوبة مثل الصداع (الذي قد يكون مزعجاً للمريض أكثر من نوبة الخناق نفسها) وانخفاض التوتر الشرياني العرضي وفي حالات نادرة، قد يسبب الغشي. يمكن تجنب هذه الأعراض بأن نطلب من المريض أن يلفظ القرص الدوائي بعد أن يسكن الخناق. تتخرب أقراص غليسيريل ثلاثي النترات عند تعرضها للوسط المحيط ولذلك يجب استبدالها بعد مضي 8 أسابيع على فتح القارورة وبالمقابل فإن البخاخ (تحت اللسان) يتمتع بعمر تخزيني طويل ولذلك يمكن الاستمرار باستخدامه لعدة سنوات. يجب غالباً أن تطمئن المرضى بأن هذا المحضر لا يسبب الاعتياد ولا يفقد فعاليته فيما لو استخدم بشكل متكرر، ويجب تشجيعهم على استخدامه وقائياً قبل قيامهم بالجهود المسؤولة عن تحريض الأعراض. إن مدة تأثير غليسيريل ثلاثي النترات المعطى تحت اللسان قصيرة (انظر الجدول 55)، على كل حال يوجد العديد من محضرات النترات البديلة التي تتمتع بفترات تأثير أطول. يمكن إعطاء محضر غليسيريل ثلاثي النترات عبر الجلد على شكل لصاقات (5-10 ملغ يومياً) أو على شكل أقراص شدقية بطيئة التحرر (1-5 ملغ كل 6 ساعات). يخضع هذا المحضر لاستقلاب المرور الأول عبر الكبد لدرجة كبيرة ولذلك يكون بالفعل غير فعال عندما يبتلع، على كل حال يمكن إعطاء محضرات النترات الأخرى مثل إيزوسوربيد ثنائي النترات (10-20 ملغ كل 8 ساعات) وإيزوسوربيد أحادي النترات (20-60 ملغ مرة أو مرتين يومياً) عبر الفم. إن الصداع شائع ولكنه يميل لأن تخف شدته في حال استمر المريض بتناول هذا المحضر. يسبب العلاج المستمر بالنترات تحملاً دوائياً يجب تجنبه باستخدام نظام يشتمل على فترة حرة من النترات تمتد من 6-8 ساعات كل يوم. تتوفر العديد من مستحضرات النترات التي تعطى مرة واحدة يومياً وتؤمن فترة خالية من النترات. عادة ينصح بتنطيم أوقات تناول الدواء بحيث تكون تراكيزه المصلية منخفضة ليلاً حيث يكون المريض غير فعال، على كل حال إذا كان الخناق الليلي هو العرض المسيطر يمكن عندئذ كبديل إعطاء مستحضر مديد التحرر في نهاية اليوم. حاصرات بيتا: تنقص هذه المحضرات حاجة العضلة القلبية من الأكسجين بإنقاصها لمعدل النبض وخفضها للتوتر الشرياني وتخفيضها للقلوصية القلبية. لسوء الحظ يمكن لهذه الأدوية أن تفاقم أعراض الداء الوعائي المحيطي وقد تحرض التشنج القصبي عند المرضى المصابين بداء ساد في السبيل الهوائي، ولقد ناقشنا صفات حاصرات بيتا وتأثيراتها الجانبية في الصفحات في بحث سابق. نظرياً يمكن لحاصرات بيتا اللاانتخابية أن تفاقم التشنج الإكليلي بحصارها للمستقبلات ß2 الموجودة ضمن الشرايين الإكليلية، وينصح عادة باستخدام محضر حاصر لمستقبلات بيتا انتقائي ويعطى مرة واحدة يومياً (أتينولول 50-100 ملغ يومياً، ميتوبرولول بطيء التحرر 200 ملغ يومياً، بيسوبرولول 5-10 ملغ يومياً). يجب عدم إيقاف حاصرات بيتا بشكل مفاجئ لأن ذلك سيحرض لانظميات خطيرة أحياناً ويسيء للحالة الخناقية أو لاحتشاء العضلة القلبية (متلازمة سحب حاصر بيتا). ضادات الكالسيوم: تثبط هذه المحضرات التيار البطيء المتجه لداخل الخلايا الناجم عن دخول الكالسيوم خارج الخلوي عبر الغشاء الخلوي القابل للاستثارة، ولاسيما الخلايا العضلية القلبية والخلايا العضلية الملساء الخاصة بالشرينات، كذلك فإن هذه الأدوية تنقص حاجة العضلة القلبية من الأكسجين بإنقاصها لقلوصيتها وتخفيضها للتوتر الشرياني. غالباً ما يسبب كل من النيفيدبين والنيكاردبين والأملودبين تسرعاً قلبياً انعكاسياً، قد يكون ضاراً لمريض الخناق ولذلك من الأفضل استخدام هذه الأدوية بالمشاركة مع أحد حاصرات بيتا وبالمقابل فإن الفيراباميل والديلتيازم مناسبان بشكل خاص للمرضى الذين لا يعالجون بحاصرات ß لأن كلا المحضرين يثبط التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية ويميلان بالتالي لإحداث بطء قلب. يمكن لضادات الكالسيوم أن تنقص شدة القلوصية القلبية ولذلك فهي قد تفاقم أو تحرض قصور القلب. ومن تأثيراتها الأخرى غير المرغوبة الوذمة والوهج والصداع والدوام. مفعلات قنوات البوتاسيوم: تملك هذه المحضرات (مثل محضر نيكورانديل 10-30 ملغ فموياً كل 12 ساعة) ميزات موسعة للسرير الشرياني والوريدي ولكنها لا تتعرض لظاهرة التحمل كالنترات. رغم أن كل مجموعة من المجموعات الدوائية السابقة قد أثبتت فائدتها وتقدمها على العلاج الزائف في إزالة الأعراض الخناقية فإنه إلى الآن لا يوجد دليل مقنع بقوة على أفضلية إحدى هذه المجموعات على الباقي، ولحد أبعد من ذلك نقول إن العديد من المشاركات المستخدمة بشكل شائع بين الأدوية المضادة للخناق لم يتم تقييمها بتجارب سريرية مضبوطة جيداً. ومع ذلك فإنه من المألوف أن نبدأ العلاج بجرعة مخفضة من الأسبرين وغليسريل ثلاثي النترات تحت اللسان وحاصر بيتا، وبعدها يضاف ضاد كلس أو يضاف محضر نترات مديد التأثير إذا دعت الحاجة. الهدف هو ضبط الخناق باستخدام أقل عدد ممكن من الأدوية وإحداث أقل قدر ممكن من التأثيرات الجانبية. لا يوجد دليل (أو أنه غير قوي إن وجد) على أن إشراك العديد مع الأدوية الخناقية مع بعضها ذا فائدة، ولذلك يجب التفكير بإعادة التروية (إعادة التوعية) في حال فشل إشراك مناسب لدوائين مضادين للخناق في الحصول على الاستجابة العرضية المطلوبة. D. العلاج الباضع Invasive treatment: تشمل الخيارات الشائعة الباضعة الأكثر استخداماً لعلاج الداء القلبي الإقفاري كلاً من التداخل الإكليلي عبر الجلد PCI الذي يعرف أيضاً باسم رأب الأوعية الإكليلية عبر اللمعة عبر الجلد (PTCA) والمجازة الإكليلية باستخدام الوريد الصافن أو باستخدام الشريان الثديي الباطن CABG. 1. التداخل الإكليلي عبر الجلد (PCI) Percutaneous coronary intervention: يجرى هذا التداخل بإمرار سلك دليل رفيع عبر التضيق الإكليلي تحت المراقبة الشعاعية لوضع بالون ينفخ لاحقاً لتوسيع التضيق (انظر الشكل 15 ، والشكل 66). إن القالب (ستنت) الإكليلي عبارة عن قطعة معدنية مطلية يمكن نشرها على البالون وتستخدم لزيادة توسيع الوعاء المتضيق و الحفاظ على التوسيع. وإن الاستخدام الروتيني لهذه القوالب في الأوعية المناسبة ينقص كلاً من الاختلاطات الحادة و نسبة احتمال عودة التضيق المهم سريرياً. EBM التداخل الإكليلي عبر الجلد ـ مقارنة بين الرأب الوعائي بالبالون وزرع قالب داخل الأوعية الإكليلية أظهرت التجارب العشوائية المضبوطة أنه بمقارنة الرأب الوعائي البسيط بالبالون مع زرع قالب داخل إكليلي وجد أنه هذا الأخير قدم نتائج أفضل بالنسبة للنتائج الحادة وطويلة الأمد من الناحية السريرية وناحية تصوير الأوعية مع نسبة أقل من حدوث عودة التضيق (17% مقابل 40%، P= 0.02) ونكس الخناق (13% مقابل 30%، P= 0.04. الشكل 66 (اضغط على الشكل للتكبير): التداخل الإكليلي عبر الجلد. سلسلة من الصور عند امرأة بعمر 58 سنة مصابة بخناق مستقر. A تضيق شديد في الشريان المنعطف (المنعكس) (السهم). B أدخل البالون إلى التضيق فوق سلك دليل قد نفخ (لاحظ تشكل الخصر نتيجة التضيق). C بقايا التضيق والتسلخ (السهم) بعد التوسيع بالبالون. D ينشر القالب على البالون. E القالب يظهر بواسطة التنظير المتألق (السهم). F تصوير ظليل للوعاء بعد وضع القالب. G يستخدم بالون قصير لتوسيع القالب تحت ضغط مرتفع. H النتيجة النهائية. يقدم التداخل الإكليلي عبر الجلد PCI علاجاً عرضياً فعالاً للخناق المزمن المستقر ولكن لا يوجد دليل على أنه يحسن البقيا. يستخدم هذا التداخل بشكل أساسي في حالة إصابة وعاء واحد أو وعائين. يمكن بواسطته توسيع التضيق في المجازة الإكليلية المزروعة كقدرته على توسيع التضيق في الشريان الإكليلي الأصلي، وهو يستخدم غالباً كعلاج ملطف لمرضى الخناق المتكرر بعد المجازة الإكليلية. إن المجازة الاكليلية مفضلة عادة عند المرضى الذين لديهم إصابة في الجذع الرئيسي الأيسر أو في ثلاثة أوعية، ولكن التجارب الحديثة أظهرت أن التداخل الإكليلي عبر الجلد هو إجراء ملائم وعملي عند هؤلاء المرضى. EBM الخناق المستقر: استخدام التداخل الإكليلي عبر الجلد بالمقارنة مع العلاج الدوائي أظهرت التجارب العشوائية المضبوطة أن التداخل الإكليلي عبر الجلد أكثر فعالية من العلاج الدوائي في إزالة الخناق الصدري وتحسين تحمل المريض للجهد. ولكن كلاهما لم يظهرا فائدة في خفض نسبة المواتة. يوجد زيادة في خطورة احتشاء العضلة القلبية المرافق للتداخل الإكليلي عبر الجلد وعند الحاجة للمجازة الإكليلية الاسعافية وعند تكرار هذه المقاربة لعلاج عودة التضيق. تشمل الاختلاطات الرئيسية الحادة للتداخل الإكليلي عبر الجلد كلاً من انسداد الوعاء الذي يتم عليه التداخل أو أحد فروعه الجانبية بالخثار أو التسلخ وبالتالي حدوث أذية قلبية. تحدث هذه المشاكل بنسبة 2-5% من مجموع التداخلات المجراة ويمكن أن تصحح غالباً بنشر القالب (الستنت)، ولكن في بعض الأحيان يستطب اللجوء للمجازة الإكليلية الاسعافية. تحدث أذية قلبية صغرى يستدل عليها بارتفاع الواسمات القلبية داخل الخلوية الحساسة (التروبونينات)، تحدث هذه الأذية في حوالي 10% من الحالات. الاختلاط الرئيسي البعيد المدى للتداخل الإكليلي عبر الجلد هو نكس التضيق الذي يحدث عند حوالي ثلث المرضى، تنجم هذه الظاهرة عن كل من الارتداد المرن وتكاثر الخلايا العضلية الملساء اللذين يحدثان خلال 3 أشهر. إن وضع القالب ينقص خطورة عودة التضيق بنسبة كبيرة، ربما لأنه يسمح للطبيب المعالج بأن يجري أقصى درجة من التوسيع في المرة الأولى. قد يحتاج الخناق الناكس (حوالي 15-20% عند المرضى الذين وضع لهم القالب وذلك خلال 6 أشهر) لتداخل إكليلي آخر عبر الجلد، أو للمجازة الإكليلية. إن خطر الاختلاطات والنجاح المحتمل في هذا التداخل يرتبطان بشكل وثيق بشكل التضيق وبخبرة الطبيب المعالج وبوجود أمراض مرافقة هامة (مثل: الداء السكري، داء شرياني محيطي). تكون النتيجة الجيدة أقل احتمالاً في حال كانت الآفة المضيقة معقدة أو طويلة أو لا متراكزة أو متكلسة أو توجد ضمن وعاء متعرج أو منحني أو تنتشر لفرع مجاور أو تحتوي على خثرة حادة. إن العلاج الإضافي بمضاد صفيحات قوي (كلوبيدوغريل و مثبطات غليكوبروتين IIb / IIIa، بالإضافة للأسبرين والهيبارين قد أدت لتحسن الإنذار بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد مع انخفاض معدل الموت و احتشاء العضلة القلبية على المدى القريب والبعيد. 2. المجازة الإكليلية (GABG) Coronary artery bypass grafting: يمكن استخدام الشرايين الثديية الباطنة أو شدف مقلوبة من الوريد الصافن الخاص بالمريض كمجازة للشرايين الإكليلية المتضيقة (انظر الشكل 67). الشكل 67: عملية تركيب مجازة إكليلية ثلاثية. وضعت طعوم من الوريد الصافن على الشريان المنعكس والإكليلي الأيمن (الأسهم الصغيرة)، وضع طعم من الشريان الثديي الباطن الأيسر على الشريان الإكليلي الأمامي النازل الأيسر (السهم الكبير). يتم هذا الإجراء عبر عملية جراحية كبرى تتضمن مجازة قلبية رئوية، ولكن يمكن أحياناً وضع المجازة والقلب مستمر في النبضان. تبلغ نسبة الوفيات المرتبطة بالعملية 1.5% تقريباً ولكن الخطورة أعلى عند المسنين والمصابين بسوء وظيفة البطين الأيسر. يبقى حوالي 90% من المرضى دون حدوث الخناق لديهم خلال السنة الأولى التالية للجراحة ولكن هذه النسبة تنخفض لأقل من 60% بعد مرور 5 سنوات أو أكثر عليها. ينجم الخناق الصدري الباكر التالي للمجازة عادة عن فشل الطعم الناجم عن مشاكل تقنية خلال العملية أو عن ضعف الجريان الناجم عن مرض في الشرايين الإكليلية الأصلية القاصية، أما الخناق الصدري الذي يحدث متأخراً فهو ينجم عن مرض مترقي في الشرايين الإكليلية الأصلية أو عن تنكس الطعم. يبقى أقل من 50% من المجازات الوريدية سالكاً لمدة 10 سنوات بعد الجراحة ولكن مجازة الشريان الثديي الباطن تدوم لفترة أطول بكثير. وجد أن الأسبرين (75-150 ملغ/اليوم) وكلوبيدوغريل (75 ملغ/اليوم) يحسنان سلوكية المجازة ويجب بكل تأكيد وصفهما للمريض إن كان يتحملهما جيداً. كذلك لوحظ أن العلاج المكثف الخافض لشحوم الدم يبطئ من تطور المرض في كل من الشرايين الإكليلية الأصلية والمجازات وينقص الحوادث القلبية الوعائية السريرية، ولذلك يجب تخفيض تركيز كوليسترول المصل الكلي على الأقل إلى 5 ميلي مول/ليتر (انظر EBM Panel). EBM الوقاية من الداء العصيدي التصلبي ـ خفض الكوليسيترول: الوقاية الأولية: أظهرت المراجعة المنهجية لتجربتين كبيرتين عن الوقاية الأولية عند مرضى لا توجد لديهم دلائل على داء إكليلي ولكن تراكيز كوليستيرول المصل مرتفعة عندهم، أظهرت أن خفض تركيز الكوليسترول باستخدام الستاتينات لم ينقص بشكل ملحوظ نسبة المواتة ولكنه انقص بشكل ملحوظ نسبة الحوادث الإكليلية (الخناق واحتشاء العضلة القلبية). الوقاية الثانوية: أظهرت المراجعة المنهجية لثلاث تجارب كبيرة عن الوقاية الثانوية عند مرضى مصابين بشكل أكيد بداء إكليلي (احتشاء أو خناق)، أظهرت أن خفض تركيز الكوليسترول باستخدام الستاتينات قد أنقص بشكل جوهري نسبة المراضة والمواتة. وجد أن الفائدة تعتمد على الخطورة المبدئية عند الأشخاص المدروسين. NNTs لمدة 5 سنوات لمنع وفاة واحدة في تجارب فردية = 31 و 63 و 90. لوحظ وجود زيادة كبيرة في نسبة المراضة والمواتة القلبية الوعائية عند المرضى الذين استمروا في التدخين بعد تركيب المجازة الإكليلية لهم، ويموت المدخن باحتمال الضعف "عن الذي يوقف التدخين مع العملية" خلال أول عشر سنوات تالية للمجازة. وجد أن المجازة الإكليلية تحسن البقيا عند المرضى المصابين بتضيق الشريان الإكليلي الرئيسي الأيسر وعند المرضى العرضيين المصابين بتضيق ثلاثة أوعية إكليلية (الشريان الأيسر الأمامي النازل والأيمن والمنعطف) وعند المصابين بتضيق شريانين أحدهما القسم الداني من الشريان الإكليلي الأيسر الأمامي النازل. ويكون التحسن في البقيا أشد وضوحاً عند الذين وضع لهم طعم من الشريان الثديي الباطن الأيسر وعند الذين كانوا مصابين باضطراب وظيفة البطين الأيسر قبل العملية. إن الاختلاطات العصبية شائعة حيث تحدث النشبة خلال فترة ما حول العمل الجراحي بنسبة 1-5%، ويصاب حوالي 30-80% منهم باضطراب معرفي قصير الأمد يكون في غالب الأحيان خفيفاً ويزول (في الحالات النموذجية) خلال 6 أشهر. توجد أيضاً تقارير تشير لتدني القدرة المعرفية على المدى الطويل قد يكون واضحاً عند أكثر من 30% من المرضى على مدى خمس سنوات. الخناق المستقر ـ استخدام المجازة الإكليلية الجراحية (CABG) أظهرت المراجعة المنهجية لتجارب عشوائية مضبوطة فائدة المجازة مقارنة مع العلاج الدوائي لمدة 5 و 7 و 10 سنوات بعد العملية. لوحظت الفائدة العظمى عند المرضى المصابين بتضيق ملحوظ يتناول الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي أو يتناول ثلاثة أوعية مع وجود اضطراب في وظيفة البطين. هذه التجارب استمرت حتى منتصف الثمانينات وقد تكون نتائجها غير دقيقة حالياً بسبب التقدم الكبير الذي طرأ على العلاج الدوائي والجراحي للخناق. أظهرت التجارب الحديثة الفائدة الواضحة لإعادة التروية (مجازة أو رأب إكليلي عبر الجلد) مقارنة مع العلاج الدوائي المثالي EBM الخناق المستقر: مقارنة بين التداخل الإكليلي عبر الجلد والمجازة الإكليلية الجراحية: أظهرت المراجعة المنهجية لحالات مرضى منخفضي إلى متوسطي الخطورة عدم وجود اختلاف في نسبة الموت واحتشاء العضلة القلبية ونوعية الحياة. على كل حال وجد أن التداخل الإكليلي عبر الجلد قد ترافق مع نسبة أعلى من الحاجة لتكرار التداخل العلاجي. كانت التجارب سابقة للاستخدام الروتيني للقوالب (التي تحسن النتائج على المدى البعيد) ولذلك قد لا يكون للنتائج صلة بالممارسة الحالية. أظهرت تجربة كبيرة أن نسبة المواتة خلال 5 سنوات عند مرضى سكريين كانت أخفض مع إجراء المجازة مقارنة بالتداخل الإكليلي عبر الجلد (19.4% مقابل 34.5%، P= 0.003). E. الإنذار Prognosis: إن الأعراض مؤشر سيئ الدلالة على الإنذار. ورغم ذلك فإن نسبة المواتة لمدة 5 سنوات عند المرضى المصابين بالخناق الشديد (درجة ثالثة أو رابعة وفق تصنيف NYHA) هي تقريباً ضعف نظيرتها الملاحظة عند المرضى الذين لديهم أعراض خفيفة. إن اختبار الجهد التقليدي والأشكال الأخرى له مؤشرات أقوى بكثير على المواتة ، فعلى سبيل المثال وجد في دراسة واحدة أن نسبة المواتة خلال 4 سنوات عند مرضى الخناق المستقر تعادل 1% عند الذين أظهروا سلبية في اختبار الجهد بينما بلغت أكثر من 20% عند الذين كان الاختبار لديهم إيجابياً بقوة. عموماً نجد أن إنذار الداء الإكليلي يرتبط بعدد الأوعية المصابة (إصابة شريان إكليلي أو اثنين أو ثلاثة) وبدرجة سوء وظيفة البطين الأيسر. فالبقيا تكون ممتازة (تزيد عن 90% لمدة 5 سنوات) عند المريض الذي لديه وعاء إكليلي واحد مؤوف ووظيفة البطين الأيسر لديه جيدة، بينما تكون سيئة (تقل عن 30% لمدة 5 سنوات) عند المريض المصاب بتضيق ثلاثة شرايين ولديه تدهور شديد في وظيفة البطين الأيسر (هذه النسبة في حال لم يخضع لعملية إعادة التروية). من الشائع حدوث التحسن العرضي العفوي الناجم عن تطور الأوعية الرادفة. الخناق الصدري مع شرايين إكليلية طبيعية: ANGINA WITH NORMAL CORONARY ARTERIES: إن 10% تقريباً من المرضى المصابين بالخناق المستقر الجهدي يكون لديهم شرايين إكليلية طبيعية عند إجراء تصوير الشرايين الإكليلية . العديد منهم من النساء، وغالباً ما تكون آلية حدوث الأعراض لديهم صعبة الإثبات. 1. تشنج الشريان الإكليلي Coronary artery spasm: قد يترافق تشنج الشرايين الإكليلية مع إصابتها بالعصيدة ولاسيما في حال الخناق غير المستقر (انظر لاحقاً). على كل حال وفي بعض الأحيان (أقل من 1% من كل حالات الخناق) قد يحدث تشنج وعائي دون وجود آفة عصيدية ظاهرة بتصوير الأوعية. أحياناً يسمى هذا الشكل من الخناق باسم الخناق المختلف، وقد يترافق Variant Angina مع ارتفاع الوصلة ST (على التخطيط) العفوي والعابر (خناق برينزميتال). تعد ضادات الكالسيوم والنترات وبقية موسعات الأوعية الإكليلية (مثل نيكورانديل) الأدوية الأفضل لتدبيره. 2. المتلازمة X Syndrome: يدعى اجتماع خناق جهدي نموذجي مع دليل موضوعي على إقفار العضلة القلبية وذلك باختبار الجهد والشرايين الإكليلية الطبيعية من الناحية التصويرية باسم المتلازمة X أحياناً. هذا الاضطراب غير مفهوم جيداً ولكن إنذاره جيد وقد يستجيب للعلاج بضادت الكالسيوم.