النقرس Gout

حمض اليوريك هو المُنتج النهائي لتحطيم البيورينات في الجسم. آخر عمليتين في تحطيم البيورينات تشمل تحويل هايبوزانثين Hypoxanthine إلى زانثين Xanthine و بعدها تحويل زانثين إلى حمض اليوريك Uric Acid , و هاتين العمليتين يتدخل فيهما الإنزيم (خميرة) زانثين أوكسيديز Xanthine Oxidase و عمل الإنزيم ضروري لإتمام العمليتين.

رسم توضيحي لآخر عمليتين في تصنيع حمض اليوريك في الجسم.

حمض اليوريك يترشح كلياً عبر كبيبات الكلى , ثم يتم إعادة إمتصاصه بنسبة 98 - 100% في الأنبوب الملتوي الداني , و يتم طرح 50% منه في البول عبر الأنبوب الملتوي القاصي. "راجع تركيب و عمل الجهاز البولي" الرابط
90% من مرضى النقرس قصور في طرح حمض اليوريك في البول.
10% من مرضى النقرس لديهم زيادة في تصنيع حمض اليوريك.
1% من مرضى النقرس لديهم خلل وراثي في زيادة تصنيع البيورينات.
ثلث حمض اليوريك في الجسم يطرح خارجاً عن طريق البراز.

الـمـلامـح الـسـريـريـة (الأعراض) Clinical Features

يؤدي فرط حمض اليوريك في الدم إلى أربعة متلازمات سريرية (يعني أنواع الملامح الإمراضية التي تظهر على المصاب به) , كما هي موضحة في الجدول التالي.

النقرس الحاد يحدث بشكل نموذجي في الرجال متوسطي الأعمار , و يكون على شكل نوبة حادة و مفاجأة لألم شديد و مبرح و تورم و إحمرار للمفصل الأول لإبهام القدم. يمكن أن تحدث نوبة النقرس الحادة في أي وقت و لكن يمكن أن تحدث بعد الإفراط في الأكل أو شرب الكحول أو التجفاف أو البدء بأخذ الأدوية المُدرة للبول. النوبة الحادة بدون علاج تدوم حوالي 7 أيام , و الشفاء من النوبة يُصاحبه تقشر للجلد فوق مفصل الإبهام الملتهب.
تحدث 25% من نوبات النقرس الحاد في مفصل غير مفصل الإبهام الأول. يجب تمييز النقرس الحاد عن إلتهاب المفصل الجرثومي الحاد , حيث أنهما يعطيان نفس الأعراض. و لكن وجود مستوى عال لحمض اليوريك في الدم أو تاريخ عائلي بالنقرس أو تاريخ سابق بالنقرس يُسهل التشخيص.

صور لإلتهاب حاد في المفصل الأول لإبهام القدم "نوبة نقرس حادة".

النقرس المزمن متعدد المفاصل غير شائع و يُصيب كبار السن و الذين يتناولون مدرات البول لفترات طويلة , و كذلك في حالات الفشل الكلوي المزمن و في الأشخاص الذين تناولوا علاج للنقرس ( ألوبيورينول Allopurinol) بعد فترة وجيزة من بدء النقرس.

النقرس التوفوسي المزمن يحدث في الأشخاص الذين لديهم مستويات عالية من حمض اليوريك في الدم , و يتميز بترسب حُبيبات دقيقة من صوديوم اليوريات Sodium Urate في الجلد و حول المفاصل و يمكن أن تتكون في صيوان الأذن و أصابع اليدين. عندما تتكون حبات كبيرة من هذه الترسبات يمكن أن تتقرح في الجلد و يكون شكلها بشع. يشتكي المُصاب بالنقرس التوفوسي المزمن من ألم مفاصل مزمن يتخلله أحياناُ نوبات نقرس حاد. يحدث النقرس التوفوسي في مرض الفشل الكلوي المزمن و استخدام مدرات البول لفترات مديدة. يصاحب النقرس التوفوسي المزمن أحياناً مرض إعتلال الكلوة اليورياتي المزمن Chronic Urate Nephropathy أو تكوين حصيات الكلوة.

صور للنقرس التوفوسي المزمن , لاحظ وجود حبات الصوديوم يوريات تحت الجلد حول المفاصل "الأسهم".

صورة لحبة صوديوم يوريات متقرحة "السهم".

الإســتـقـصـاءات و التحاليل Investigations

صورة لأشعة قدم مصاب بالنقرس , لاحظ ترسب بلورات اليوريات و تحطم المفصل "الأسهم".

الــعــلاج

1- في نوبة النقرس الحاد :

• نابروكسين Naproxen بجرعة 750 مليجرام حالاً و بعدها 500 مليجرام كل 8 - 12 ساعة.
• دايكلوفيناك Diclofenac بجرعة 75 - 100 مليجرام حالاً و بعدها 50 مليجرام كل 6 - 8 ساعات.
• إندوميثازين Indomethacin بجرعة 75 مليجرام حالاً و بعدها 50 مليجرام كل 6 - 8 ساعات.

بعد 24 - 48 ساعة تخفض الجرعة و يستمر العلاج لمدة اسبوع.

لا تستعمل هذه الأدوية للأشخاص الذين لديهم فشل كلوي أو قرحة المعدة , و إنما تُعوض بالأدوية التالية الذكر:

• كولجيسين Colchicine بجرعة 1 مليجرام حالاً و بعدها 0.5 مليجرام كل 6 - 12 ساعة (يمكن أن يسبب إسهال).
• حقن الكورتيزون بالعضل أو في المفصل الملتهب مثل ميثايل بريدنوسولون طويل الأمد Depot Methylprednisolone.

   

  2- العلاج بالأكل :
  
  بما أن النوبات الحادة للنقرس تحدث على فترات زمنية طويلة جداً تصل إلى عدة أشهر أو سنوات , يجب على المُصاب أن يراعي طعامه
  # يتوقف عن شرب الكحول (خاصة البيرة لأنها غنية بالبيورينات).
  # يتبع حمية قليلة السعرات الحرارية و منخفضة المحتوى بالكوليستيرول.
  # يمتنع عن بعض أنواع الأسماك و عن أكل القواقع و المحار و السبانخ كذلك , لمحتواها العالي بالبيورينات.
  # يمكن أن يؤدي إتباع النظام الغذائي إلى خفض مستوى حمض اليوريك في الدم بنسبة 15% و تُأخر استعمال الأدوية الخافضة لليوريات.

  3- الأدوية الخافضة لحمض اليوريك في الدم :
  
  # لا يجب تناولها خلال شهر من بدء نوبة النقرس الحاد , و عند استخدامها يجب أن تكون تحت غطاء حماية باستخدام الأدوية المضادة للإلتهاب حيث تُعطي ب 2 - 4 أسابيع قبل بدء استخدام الأدوية الخافضة لليوريات و بعد البدء بإستخدامها لمدة 4 أسابيع.
  # ألوبيورينول Allopurinol بجرعة 300 - 600 مليجرام يومياً , و يعمل بمنع الإنزيم زانثين أوكسيديز Xanthine Oxidase من العمل و الذي يحول الزانثين إلى حمض اليوريك (حمض اليوريك غير قابل للذوبان و لكن الزانثين قابل للذوبان). في حالات الفشل الكلوي يُستخدم بجرعة 50 - 100 مليجرام. يمكن أن يسبب الألوبيورينول نوبة نقرس حاد في بداية استعماله. يسبب أحياناً حساسية تظهر على شكل طفح جلدي.
  # أدوية طارحة لليوريات في البول (تزيد من طرح اليوريات خارج الجسم عن طريق الكلى في البول) مثل بروبانيسيد Probenecid بجرعة 0,5 - 1 جرام كل 12 ساعة. يستعمل للأشخاص الذين لديهم حساسية للألوبيورينول. لا يستخدم لمرضى الفشل الكلوي أو الذين لديهم حصيات الكلوة. يمكن استخدامه مع الألوبيورينول في الحالات التي يكون فيها مستوى اليوريات في الدم عالِ جداً.

  د.خليل رضا اليوسفي
  استشاري طب العائلة - الكويت